Psychologické testy v klinické psychologii: doplňky k sérii

První čtyři díly série — věnované sebeposuzovacím dotazníkům, strukturovaným rozhovorům a posuzovacím škálám, projektivním metodám a testům kognitivních funkcí — pokryly hlavní kategorie psychodiagnostických metod. Než série uzavře posledním dílem o specifických klinických nástrojích, stojí za to se vrátit k několika tématům, která v přehledových textech nebylo možné rozpracovat do hloubky, v nichž došlo v posledních letech k významnému posunu, nebo u nichž má smysl doplnit kritický komentář.

Tento text je strukturován tak, aby se jednotlivé sekce vázaly k příslušným dílům série; čtenář je může číst buď jako samostatné doplňky, nebo v návaznosti na odpovídající díl.

K 1. dílu: sebeposuzovací dotazníky a inventáře

Terminologie: simulace, disimulace a agravace

V klinické praxi se pravidelně setkáváme s tím, že výpověď pacienta neodráží věrně jeho skutečný stav. V 1. dílu série byla v kontextu limitů sebeposuzovacích metod zmíněna disimulace a agravace; vzhledem k jejich praktickému i forenznímu významu si ale zaslouží důslednější vymezení, a to včetně třetího pojmu, který se do přehledu nevešel.

Simulace označuje aktivní předstírání symptomů, které nejsou přítomny — proband vytváří klinický obraz, jenž neodpovídá jeho reálnému stavu. Disimulace je opakem: přítomné symptomy jsou záměrně nebo nevědomky zastírány, potlačovány či bagatelizovány. Agravace označuje zveličování nebo nadhodnocování symptomů, které sice reálně existují, ale jsou prezentovány se zvýšenou intenzitou. Agravace může být vědomá i nevědomá; v klinickém kontextu ji odlišujeme od plné simulace právě tím, že symptomatika má reálný základ, pouze je zkreslena její závažnost.

Všechny tři jevy jsou standardně zachycovány validizačními škálami multidimenzionálních inventářů, jako jsou MMPI-2/MMPI-2-RF/MMPI-3 (škály F / F-r, Fp / Fp-r, FBS-r, RBS pro nadhodnocování; L / L-r, K / K-r, S pro nadměrně pozitivní sebeprezentaci), a ve forenzním kontextu se doplňují testy validity výkonu (TOMM, WMT; viz 4. díl).

MMPI-A a MMPI-A-RF: adolescentní verze

1. díl představil rodinu MMPI pro dospělé (MMPI-2, MMPI-2-RF, MMPI-3). Za zmínku stojí, že pro adolescentní populaci existuje samostatná linie nástrojů, která v přehledu nezazněla.

Pro věkovou skupinu 14–18 let je k dispozici MMPI-A (Butcher et al., 1992) a její restrukturalizovaná podoba MMPI-A-RF (Archer et al., 2016). Použití standardní dospělé verze MMPI-2 u dospívajících je metodologicky problematické, protože normativní vzorek dospělé populace nezachycuje specifika adolescentního vývoje. V klinické práci s dospívajícími je proto indikována verze normovaná na tuto věkovou skupinu.

PID-5: dimenzionální diagnostika patologické osobnosti

V 1. dílu byly představeny klasické multidimenzionální inventáře (MMPI-2/2-RF/MMPI-3, PAI, MCMI-IV), které jsou z podstaty kategoriálně-symptomově orientované. Vedle nich se v posledním desetiletí stále výrazněji prosazuje dimenzionální přístup k poruchám osobnosti, který vyžaduje samostatný nástroj.

Klíčovým nástrojem v tomto paradigmatu je Personality Inventory for DSM-5 (PID-5; Krueger et al., 2012). PID-5 operacionalizuje alternativní model poruch osobnosti (AMPD) zakotvený v Sekci III DSM-5. Plná verze obsahuje 220 položek a měří 25 rysových faset organizovaných do pěti širokých domén: negativní afektivita, odtaženost (detachment), antagonismus, disinhibice a psychoticismus.

Zkrácená verze PID-5-BF je 25položkový screeningový nástroj, v němž každá z pěti domén je měřena pěti položkami. Je důležité zdůraznit, že BF není náhradou plné verze pro fasetové hodnocení: těchto 25 položek pokrývá obsahově pouze 21 z původních 25 faset (chybí Restricted Affectivity, Rigid Perfectionism, Submissiveness a Suspiciousness; Bach et al., 2016) a primární využití BF je tedy rychlý přehled pěti domén jako screening pro další diagnostiku.

PID-5 je dostupný v české verzi prostřednictvím Hogrefe-Testcentra, a to i v online formátu v rámci systému HTS. Jeho klinická relevance přesahuje rámec DSM-5: pět domén PID-5 se významně překrývá s dimenzionálním modelem poruch osobnosti zakotveným v MKN-11 (viz níže), avšak nejde o plnou ekvivalenci. MKN-11 pracuje s doménami negativní afektivita, odtaženost, disocialita, disinhibice a anankasticita, zatímco DSM-5/PID-5 místo anankasticity obsahuje doménu psychoticismu, kterou WHO do modelu poruch osobnosti nezařadila. Pro empiricky ověřený převod skórů PID-5 do logiky MKN-11 existují algoritmy (např. Sellbom et al., 2020) a rozšířený nástroj PID-5-BF+M (Bach et al.), který zachycuje všech šest domén společných oběma systémům.

Poznámka: Protipóly v pravém sloupci zachycují návaznost AMPD na pětifaktorový model (Big Five). U psychoticismu není vztah k Otevřenosti zkušenosti empiricky jednoznačný — řada studií nachází slabou nebo nulovou korelaci a někteří autoři (DeYoung et al., 2012) upozorňují, že pouze subdoména apofenie s Otevřeností souvisí. Právě proto je psychoticismus oblastí, v níž se AMPD a MKN-11 nejvýrazněji rozcházejí.

K 2. dílu: strukturované rozhovory a posuzovací škály

MKN-11 a nový model diagnostiky poruch osobnosti

Ve 2. dílu byly popsány strukturované rozhovory pro kategoriální diagnostiku podle DSM-5 a MKN-10 (SCID-5, M.I.N.I., K-SADS-PL, IPDE aj.). Pro českou klinickou praxi je ovšem zásadní přechod, který přehled explicitně nepokryl: od 1. ledna 2022 vstoupila MKN-11 v platnost na úrovni WHO a Česká republika postupuje k její implementaci.

Změna je v oblasti diagnostiky poruch osobnosti zásadní. Zatímco MKN-10 pracovala s kategoriálním systémem konkrétních typů (paranoidní, schizoidní, disociální, emočně nestabilní atd.), MKN-11 tento systém zcela nahrazuje přístupem dimenzionálním. Existuje jediný zastřešující konstrukt — porucha osobnosti — s trojstupňovou škálou závažnosti (mírná, střední, těžká) a sadou specifikátorů odpovídajících prominentním rysovým doménám (negativní afektivita, odtaženost, disocialita, disinhibice, anankasticita; separátně pak hraniční vzorec).

Tato změna má přímé dopady na volbu diagnostických nástrojů. Tradiční kategoriální nástroje jako SCID-5-PD nebo IPDE jsou navrženy pro kategoriální diagnózy DSM-5 resp. MKN-10 a přenesení jejich výsledků do logiky MKN-11 vyžaduje mezikrok. Moderní diagnostická baterie pro poruchy osobnosti proto kombinuje kategoriální strukturované interview s dimenzionálními nástroji hodnotícími rysy (PID-5, PID-5-BF+M) a úroveň osobnostního fungování (LPFS). Pro dimenzionální hodnocení rysů podle Sekce III DSM-5 je navíc k dispozici specializovaná varianta SCID-5-AMPD (krátce zmíněná v tabulce 2. dílu).

Škála úrovně fungování osobnosti (LPFS)

Level of Personality Functioning Scale (LPFS) je kritériem A alternativního modelu poruch osobnosti v DSM-5 a zároveň nosnou osou hodnocení závažnosti v MKN-11. Hodnotí fungování ve čtyřech doménách: identita, sebeřízení (self-direction), empatie a intimita.

Původní LPFS je navržena jako hodnoticí nástroj pro klinicistu na základě klinického interview; pro potřeby standardizovaného a časově efektivního hodnocení byla vyvinuta kratší LPFS-BF 2.0 (Weekers et al., 2018), která existuje v sebeposuzovací i posuzovací podobě a je dobře použitelná v ambulantní klinické praxi. LPFS spolu s PID-5 tvoří dvojici, která v rámci alternativního modelu DSM-5 odpovídá na dvě komplementární otázky: „jak závažně je fungování osobnosti narušeno“ (kritérium A / LPFS) a „jakým rysovým vzorcem se to projevuje“ (kritérium B / PID-5).

ADI-R jako doplněk ADOS-2: zlatý standard diagnostiky PAS

2. díl uvedl ADOS-2 v souhrnné tabulce jako „referenční metodu diagnostiky autismu“. Pro úplný obraz stojí za to zmínit, že komplexní diagnostika poruch autistického spektra (PAS) podle mezinárodních doporučení vyžaduje kombinaci přímého pozorování s anamnestickým rozhovorem — a druhou polovinu této dvojice tvoří ADI-R (Autism Diagnostic Interview – Revised; Lord, Rutter & Le Couteur, 1994; revize Rutter, Le Couteur & Lord, 2003).

ADI-R je polostrukturovaný diagnostický rozhovor vedený s rodičem nebo primárním pečovatelem, jenž systematicky mapuje raný vývoj, komunikaci, sociální interakci a repetitivní a stereotypní chování. Kombinace ADOS-2 a ADI-R je v literatuře i klinických doporučeních označována jako zlatý standard diagnostiky: každý z obou nástrojů přináší jiný typ informace (přímé chování v testové situaci vs. vývojová anamnéza) a ani jeden z nich sám o sobě neposkytuje dostatečně úplný obraz pro spolehlivou diagnózu.

PANSS: od tří k pěti (či šesti) faktorům

2. díl představil klasickou třísubškálovou strukturu PANSS (Kay, Fiszbein & Opler, 1987): pozitivní příznaky (P), negativní příznaky (N) a obecnou psychopatologii (G). V závěru sekce byla zmíněna tendence k hodnocení specifických faktorových domén; této změně se vyplatí věnovat pozornost zvlášť.

Novější psychometrické práce opakovaně ukazují, že původní třírozměrná struktura nedostatečně zachycuje klinickou heterogenitu psychotických poruch. Vícefaktorové modely — zejména pětifaktorový a šestifaktorový — se v současné výzkumné literatuře prosazují jako psychometricky robustnější. Šestifaktorový model typicky rozlišuje dimenze: pozitivní příznaky, negativní příznaky, dezorganizace, excitace, deprese/úzkost a hostilita.

Pro klinické prostředí s omezenými časovými možnostmi byla navržena kratší PANSS-6 (Østergaard et al., 2016), která při výrazně kratší administraci (typicky 15–20 minut) zachovává dobré psychometrické vlastnosti a korelace s plnou verzí. Je zvláště vhodná pro rutinní sledování průběhu léčby u schizofrenie, kde úplná PANSS může být časově neudržitelná.

Poznámka: Uvedená tabulka zachycuje šestifaktorovou strukturu PANSS; jednotlivé vícefaktorové modely se liší konkrétním přiřazením položek. V pětifaktorovém modelu se hostilita obvykle nevyčleňuje jako samostatný faktor a její položky (zejména P7) jsou zahrnuty do faktoru excitace.

K 3. dílu: projektivní metody

3. díl pokryl hlavní projektivní (resp. výkonově založené) metody včetně obou hlavních rorschachovských systémů (CS a R-PAS), TAT, SCT, Hand Testu, CAT, kresebných metod a zkratkovitěji Rosenzweigova PFT, Warteggova WZT, Zulligerova Z-Testu, Lüscherova barvového testu a Scénotestu. Zde se zaměřuji na dvě témata, která v přehledu nezazněla.

CS-R: druhá linie postexnerovské revize

3. díl zmínil, že jedním z limitů původního Comprehensive System byla „omezená možnost aktualizace systému po smrti J. E. Exnera (2006)“ a že na tyto limity reagoval R-PAS (Meyer, Viglione, Mihura, Erard & Erdberg, 2011). Stojí za to doplnit, že postexnerovský vývoj se rozdělil do dvou paralelních linií, nikoli jen do jedné.

Vedle R-PAS existuje od roku 2022 i CS-R — Comprehensive System – Revised (Exner, Andronikof & Fontan, 2022) — soubor aktualizovaných manuálů administrace, kódování a interpretace vydaný nakladatelstvím PAR, který vychází přímo z Exnerova odkazu a pokračuje v jeho tradici prostřednictvím jeho dlouholetých spolupracovníků. CS-R reviduje normativní data, upravuje klastrová shrnutí, zavádí nové prvky validity a key features a pracuje s aktualizovaným softwarem CHESSSS-2.

Z hlediska klinické praxe jsou tedy R-PAS a CS-R dva souběžné, částečně konkurenční proudy: oba sdílejí jádro kódovacího systému, ale liší se v administraci (R-PAS využívá standardizovanou R-Optimized administraci popsanou ve 3. dílu; CS-R v zásadě zachovává klasickou exnerovskou administraci s revidovanými instrukcemi), v referenčních normách a v rozsahu a výběru interpretačních proměnných. V českém prostředí zatím obě linie koexistují spíše v rovině povědomí a odborného vzdělávání; širší klinická adopce CS-R je otázkou nejbližších let.

CAT-O: česká adaptace pro dětskou diagnostiku

3. díl popsal Children’s Apperception Test ve verzích CAT-A (se zvířecími postavami), CAT-H (s lidskými postavami) a doplňkové CAT-S. V českém prostředí se ovšem prosadila ještě jedna varianta, kterou přehled explicitně neuvádí.

CAT-O (adaptace Boš & Strnadová) představuje modifikaci Bellakova CAT specificky upravenou pro českou dětskou populaci. Na rozdíl od původních anglických verzí pracuje s obrázky zasazenými do typicky českého kulturního a prostorového kontextu, čímž zvyšuje ekologickou validitu — tedy míru, v níž testový materiál odpovídá každodenní zkušenosti vyšetřovaného dítěte. Právě tato úprava je jedním z důvodů, proč se CAT-O v domácí klinické praxi prosadil výrazněji než původní Bellakovy verze.

Interpretační schéma CAT-O sleduje analogické kategorie jako TAT — hrdina, potřeby, tlaky prostředí, témata, ústřední konflikt — a je vhodné pro diagnostiku dynamiky rodinných vztahů, separačních úzkostí a raných attachmentových vzorců u dětí přibližně ve věku 3–10 let. Stejně jako u ostatních projektivních metod popsaných ve 3. dílu platí, že výsledky je třeba interpretovat v kontextu celé diagnostické baterie, a nikoli izolovaně.

Pátým a posledním dílem série se stane přehled specifických klinických nástrojů.