Specifické klinické nástroje

Psychologické testy v klinické psychologii – 5. díl

Série: Psychologické testy v klinické psychologii

Tento článek je posledním dílem série věnované přehledu hlavních psychodiagnostických metod zaměřených na zjišťování psychopatologie. Série zahrnuje:

1. díl: Sebeposuzovací dotazníky a inventáře

2. díl: Strukturované diagnostické rozhovory a posuzovací škály

3. díl: Projektivní metody

4. díl: Testy kognitivních funkcí a neuropsychologické baterie

5. díl: Specifické klinické nástroje (tento článek)

Úvod

Předchozí díly této série představily hlavní kategorie psychodiagnostických metod – od sebeposuzovacích dotazníků přes strukturované rozhovory, posuzovací škály a projektivní metody až po výkonové kognitivní testy. Každá z těchto kategorií pokrývá široké spektrum psychopatologie a kognitivních funkcí. Existují však klinické fenomény, které vyžadují specializované diagnostické nástroje – metody vyvinuté cíleně pro posouzení konkrétní poruchy, konkrétního symptomu nebo konkrétního klinického konstruktu.

Tento závěrečný díl představuje výběr takových specifických klinických nástrojů. Jedná se o metody, které v předchozích dílech nebyly podrobně pokryty, přestože v klinické praxi zaujímají důležité místo. Výběr je zaměřen na oblasti, které jsou v klinickopsychologické diagnostice nejfrekventovanější: posuzování psychopatie a rizika násilí, obsedantně-kompulzivní poruchu, poruchy příjmu potravy, poruchy spojené s užíváním návykových látek, disociativní poruchy, traumatické zážitky a ADHD v dospělosti.

Psychopatie a posuzování rizika násilí

Psychopathy Checklist-Revised (PCL-R)

PCL-R (Hare, 1991; 2. vydání Hare, 2003) je 20položkový hodnotitelský nástroj, který je obecně považován za zlatý standard v posouzení psychopatie. Je třeba předeslat, že psychopatie není formální diagnostickou jednotkou v DSM-5 ani v MKN-11 – jde o klinický konstrukt, jehož nejbližším formálním ekvivalentem je antisociální porucha osobnosti. Hodnocení vychází z polostrukturovaného rozhovoru (typicky 90–120 minut) a z důkladné analýzy dokumentace (trestní rejstřík, zdravotnická dokumentace, posudky aj.). Každá položka je hodnocena na třístupňové škále (0 = neodpovídá, 1 = odpovídá částečně, 2 = plně odpovídá). Celkový skór se pohybuje v rozmezí 0–40; v severoamerickém kontextu je obvyklý cut-off pro psychopatii ≥ 30, v evropském výzkumu se někdy pracuje s nižšími prahovými hodnotami.

Faktorová struktura

PCL-R má dvoufaktorovou hierarchickou strukturu se čtyřmi facetami (Hare, 2003; Hare & Neumann, 2008):

Klinický a forenzní význam

PCL-R patří k nejdůležitějším nástrojům ve forenzní psychologii. Skór PCL-R je jedním z nejsilnějších známých prediktorů násilné recidivy a celkové kriminální recidivy. Je používán při posuzování rizika, při rozhodování o podmíněném propuštění, při hodnocení přiměřenosti bezpečnostních opatření a při plánování terapeutických intervencí.

Je třeba zdůraznit, že PCL-R vyžaduje důkladné zaškolení administrátora a přístup k dostatečné dokumentaci. Hodnocení bez adekvátní dokumentace nebo bez rozhovoru (hodnocení výhradně na základě spisové dokumentace, tzv. file-only rating) je metodologicky problematické a je doporučováno pouze ve výjimečných případech.

Existuje i screeningová verze PCL:SV (Screening Version; Hart, Cox & Hare, 1995) s 12 položkami, která je určena pro rychlejší orientační posouzení, a verze pro mládež PCL:YV (Youth Version; Forth, Kosson & Hare, 2003).

Dostupnost v ČR: PCL-R má české vydání (Hogrefe-Testcentrum), avšak jeho používání v českém prostředí vyžaduje obezřetnost a specializované zaškolení. Otázku rozsahu a aktuálnosti lokálních norem je vhodné vždy ověřit podle aktuálního manuálu.

Nástroje pro posuzování rizika násilí

Posuzování rizika násilného chování je jednou z klíčových úloh forenzní psychologie. Kromě PCL-R existuje řada strukturovaných nástrojů pro posuzování rizika:

Strukturovaný profesionální úsudek (SPJ) představuje přístup, v němž klinik systematicky posuzuje empiricky podložené rizikové faktory, ale konečný závěr o úrovni rizika formuluje na základě klinického úsudku, nikoli mechanickým algoritmem. Tento přístup je v současné forenzní praxi často preferován před čistě aktuárskými nástroji, ačkoli aktuárské metody (zejména VRAG-R nebo Static-99R u sexuálních pachatelů) zůstávají v některých kontextech nadále standardem.

Obsedantně-kompulzivní porucha (OCD)

Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale (Y-BOCS)

Y-BOCS (Goodman et al., 1989a, 1989b) je posuzovací škála administrovaná formou polostrukturovaného rozhovoru, která je zlatým standardem pro kvantifikaci závažnosti obsedantně-kompulzivních symptomů. Hodnotí separátně závažnost obsesí a kompulzí, každou na pěti dimenzích:

Celkový skór se pohybuje v rozmezí 0–40 (0–20 obsese + 0–20 kompulze). Před administrací škály závažnosti se pomocí Symptom Checklistu identifikují konkrétní obsese a kompulze pacienta.

Y-BOCS je primárním měřítkem účinnosti v klinických studiích léčby OCD (farmakoterapie i psychoterapie). Existuje i sebeposuzovací verze (Y-BOCS-SR) a verze pro děti (CY-BOCS; Scahill et al., 1997).

Dostupnost v ČR: Y-BOCS je v českém prostředí používána, zejména na specializovaných pracovištích pro léčbu OCD.

Další nástroje pro OCD

Poruchy příjmu potravy

Eating Disorder Examination (EDE) a EDE-Q

Eating Disorder Examination (Fairburn & Cooper, 1993; aktuální verze EDE 17.0; Fairburn, Cooper & O’Connor, 2014) je polostrukturovaný rozhovor považovaný za zlatý standard v diagnostice poruch příjmu potravy. Pokrývá čtyři subškály: restrikce (dietary restraint), obavy z jídla (eating concern), obavy o postavu (shape concern) a obavy o tělesnou hmotnost (weight concern). Kromě těchto subškál hodnotí i specifické behaviorální příznaky (přejídání, očistné neboli purgativní chování, nadměrné cvičení).

EDE-Q (Eating Disorder Examination Questionnaire; Fairburn & Beglin, 1994; aktuální verze EDE-Q 6.0) je sebeposuzovací verze EDE s 28 položkami zachovávající stejnou čtyřsubškálovou strukturu. EDE-Q patří k celosvětově nejpoužívanějším sebeposuzovacím nástrojům v oblasti poruch příjmu potravy a je standardem v klinickém výzkumu.

Dostupnost v ČR: EDE-Q nebyl v ČR komerčně vydán, existuje však standardizovaný český překlad využívaný v tuzemském výzkumu i klinické praxi (např. v diagnostice poruch příjmu potravy u sportovců a v rámci studií na 1. LF UK).

Další nástroje pro poruchy příjmu potravy

Poruchy spojené s užíváním návykových látek

AUDIT (Alcohol Use Disorders Identification Test)

AUDIT (Saunders, Aasland, Babor, de la Fuente & Grant, 1993) je 10položkový screeningový nástroj vyvinutý Světovou zdravotnickou organizací (WHO) pro identifikaci rizikového a škodlivého pití alkoholu. Pokrývá tři domény: rizikové pití (frekvence a množství konzumace, epizodické nadměrné pití – položky 1–3), příznaky závislosti (ztráta kontroly, selhání povinností, ranní pití – položky 4–6) a škodlivé pití (pocity viny, výpadky paměti, zranění, obavy okolí – položky 7–10).

AUDIT je celosvětově nejpoužívanějším screeningovým nástrojem v oblasti adiktologie. Jeho hlavní předností je jednoduchost, krátká doba administrace (2–5 minut), dobrá psychometrická charakteristika a dostupnost v desítkách jazyků. Existuje i zkrácená verze AUDIT-C (3 položky zaměřené pouze na konzumaci), která je vhodná pro velmi rychlý screening.

Dostupnost v ČR: AUDIT je v českém prostředí k dispozici a je široce používán.

Další nástroje pro poruchy spojené s užíváním látek

Disociativní poruchy

Dissociative Experiences Scale (DES)

DES (Bernstein & Putnam, 1986; revize DES-II: Carlson & Putnam, 1993) je 28položkový sebeposuzovací nástroj měřící frekvenci disociativních zážitků. Pacient uvádí, jak často (0–100 %) zažívá různé typy disociativních zkušeností, jako je amnézie, depersonalizace, derealizace, absorpce a imaginativní zapojení. Celkové skóre je průměr odpovědí na všech 28 položek (rozsah 0–100). DES měří primárně psychoformní disociaci, na rozdíl od somatoformní disociace, na niž se zaměřuje SDQ-20.

Skór DES ≥ 30 je obecně považován za cut-off naznačující klinicky významnou disociaci a potřebu podrobnějšího diagnostického vyšetření. Subškálový skór DES-T (DES-Taxon; Waller, Putnam & Carlson, 1996) je specifičtěji zaměřen na patologickou disociaci (na rozdíl od běžných disociativních zážitků jako absorpce a imaginativní zapojení) a lépe diskriminuje osoby s disociativními poruchami od osob s jinými psychiatrickými diagnózami.

DES je celosvětově nejpoužívanějším screeningovým nástrojem disociativních poruch. Není diagnostickým nástrojem v užším slova smyslu – slouží ke screeningu a ke kvantifikaci míry disociativních zážitků, nikoli ke stanovení diagnózy.

Dostupnost v ČR: DES je v českém prostředí k dispozici a je používán v klinické praxi i výzkumu.

Další nástroje pro disociaci

Trauma a posttraumatická stresová porucha (PTSP)

Diagnostika PTSP byla podrobně popsána ve 2. díle (CAPS-5), sebeposuzovací nástroje (PCL-5, IES-R) byly zmíněny v 1. díle. Zde doplníme nástroje zaměřené na identifikaci traumatických zážitků a na specifické populace.

Nástroje pro identifikaci traumatických zážitků

ADHD v dospělosti

Diagnostika ADHD v dospělosti je oblastí, kde specifické screeningové a diagnostické nástroje hrají důležitou roli, protože symptomy ADHD se v dospělosti mohou projevovat odlišně než v dětství a mohou být zaměněny za příznaky úzkostných nebo afektivních poruch.

Další specifické klinické nástroje

Autismus – diagnostické nástroje

* ADOS-2 má oficiální české vydání (Hogrefe-Testcentrum, 2014); ADI-R je v české klinické praxi široce používán, oficiální status standardizované české adaptace je vhodné ověřit u držitele licence.

Poruchy osobnosti – dimenzionální nástroje

Suicidalita a sebepoškozování

Souhrnný přehled podle klinických oblastí

** Validovaná česká verze PID-5 s normativními daty je k dispozici (výzkumný tým 1. LF UK a NÚDZ); v klinické praxi je stále více relevantní pro diagnostiku dle Alternativního modelu poruch osobnosti.

*** Lingvisticky validovaná česká verze C-SSRS je oficiálně k dispozici prostřednictvím Columbia Lighthouse Project (cssrs.columbia.edu) a je bezplatně použitelná pro klinické a výzkumné účely.

Závěr a shrnutí série

Tímto pátým dílem uzavíráme sérii věnovanou přehledu hlavních psychodiagnostických metod v klinické psychologii. Série pokryla pět základních kategorií diagnostických nástrojů:

Sebeposuzovací dotazníky a inventáře (1. díl) zachycují subjektivní perspektivu pacienta prostřednictvím standardizovaných položek. Strukturované diagnostické rozhovory a posuzovací škály (2. díl) přinášejí perspektivu vyškoleného klinika a umožňují jak kategoriální diagnostiku, tak dimenzionální hodnocení závažnosti symptomů. Projektivní metody (3. díl) zachycují implicitní, neverbalizované aspekty osobnostního fungování. Výkonové testy kognitivních funkcí a neuropsychologické baterie (4. díl) měří objektivní kognitivní výkon. A konečně specifické klinické nástroje (5. díl) doplňují instrumentárium o metody cíleně vyvinuté pro konkrétní klinické fenomény.

Průřezovým principem celé série je, že žádná jednotlivá metoda nemůže poskytnout úplný obraz o psychickém stavu pacienta. Validita psychodiagnostického závěru vzrůstá s konvergencí nálezů z více nezávislých zdrojů dat – sebeposuzování pacienta, klinického pozorování a rozhovoru, výkonových testů, anamnestických údajů a případně projektivních metod. Multimodální diagnostický přístup, založený na integraci různých typů informací, zůstává základním principem zodpovědné psychodiagnostické praxe.

Pro českou klinickou psychologii platí, že řada celosvětově klíčových nástrojů je v českém prostředí dostupná, zatímco u některých důležitých metod české adaptace dosud chybí. Rozšiřování repertoáru validovaných českých verzí psychodiagnostických metod – a současně kritické hodnocení kvality a aktuálnosti existujících adaptací – zůstává jednou z hlavních výzev oboru.rzí psychodiagnostických metod – a současně kritické hodnocení kvality a aktuálnosti existujících adaptací – zůstává jednou z hlavních výzev oboru.