Strukturované diagnostické rozhovory a posuzovací škály

Psychologické testy v klinické psychologii – 2. díl

Série: Psychologické testy v klinické psychologii

Tento článek je druhým dílem série věnované přehledu hlavních psychodiagnostických metod zaměřených na zjišťování psychopatologie. Série zahrnuje:

1. díl: Sebeposuzovací dotazníky a inventáře

2. díl: Strukturované diagnostické rozhovory a posuzovací škály (tento článek)

3. díl: Projektivní metody

4. díl: Testy kognitivních funkcí a neuropsychologické baterie

5. díl: Specifické klinické nástroje

Úvod

V prvním díle této série jsme se zabývali sebeposuzovacími dotazníky a inventáři – nástroji, v nichž je zdrojem diagnostických informací pacient sám. Tento druhý díl je věnován metodám, v nichž klíčovou roli hraje vyškolený klinik: strukturovaným a polostrukturovaným diagnostickým rozhovorům a posuzovacím škálám.

Obě skupiny metod mají společný rys: hodnotitelem je odborník, nikoli pacient. Tím se zásadně liší od sebeposuzovacích nástrojů a přinášejí diagnostické informace, které pacient o sobě buď podat nemůže (např. z důvodu nedostatečného náhledu), nebo nechce (např. při disimulaci). Současně však zavádějí specifický zdroj variability – osobu hodnotitele – a kladou vysoké nároky na jeho zaškolení, klinickou zkušenost a důsledné dodržování standardizovaného postupu.

Strukturované diagnostické rozhovory jsou navrženy primárně pro stanovení psychiatrických diagnóz podle klasifikačních systémů (DSM-5, MKN-10/MKN-11). Jejich výstupem je zpravidla kategoriální diagnostický závěr (přítomnost či nepřítomnost poruchy). Posuzovací škály naproti tomu slouží k dimenzionální kvantifikaci závažnosti specifických symptomů nebo syndromů. Obě skupiny metod se v klinické praxi vzájemně doplňují a společně s dalšími diagnostickými přístupy (sebeposuzovací dotazníky, výkonové testy, projektivní metody) tvoří základ multimodálního diagnostického procesu.

Strukturované a polostrukturované diagnostické rozhovory

Základní charakteristika

Diagnostický rozhovor je v klinické psychologii a psychiatrii stále považován za základní diagnostickou metodu. Běžný klinický rozhovor je však ve své nestrukturované podobě zatížen řadou metodologických omezení: nízkou shodou mezi hodnotiteli (interraterovou reliabilitou), rizikem konfirmačního zkreslení, tendencí k předčasnému ukončení explorace po nalezení první „vysvětlující“ diagnózy a systematickým opomíjením komorbidních poruch.

Strukturované a polostrukturované diagnostické rozhovory vznikly jako odpověď na tato omezení. Poskytují klinikovi přesně definovaný protokol obsahující standardizované otázky, explicitní diagnostická kritéria a jasná rozhodovací pravidla. Tím zvyšují diagnostickou přesnost, zajišťují systematické pokrytí relevantních diagnostických oblastí a umožňují replikovatelnost diagnostického závěru.

Rozlišujeme dva základní typy:

Structured Clinical Interview for DSM-5 (SCID-5)

Přehled a verze

SCID je celosvětově nejpoužívanějším polostrukturovaným diagnostickým rozhovorem a je často považován za referenční metodu pro stanovení psychiatrických diagnóz v klinickém výzkumu. Aktuální verze SCID-5 (First et al., 2016) odpovídá diagnostickým kritériím DSM-5 a existuje v několika variantách:

Struktura a administrace

SCID-5-CV je organizován modulárně. Každý modul odpovídá jedné diagnostické kategorii a obsahuje screeningové otázky, které určují, zda je nutné modul administrovat v plném rozsahu. Klinik postupuje rozhodovacím stromem: u každého diagnostického kritéria hodnotí, zda je splněno, nesplněno, nebo zda informace nejsou dostatečné. Výsledkem je kategoriální diagnostický závěr pro každou hodnocenou poruchu.

Administrace SCID-5-CV trvá obvykle 45–90 minut v závislosti na komplexnosti klinického obrazu. SCID vyžaduje zaškolení administrátora – ideálně formou workshopu a supervizovaného nácviku. Administrátor by měl mít klinické vzdělání a dobrou znalost DSM-5 diagnostických kritérií.

Klinický přínos a omezení

Hlavním přínosem SCID je systematické a úplné pokrytí diagnostických kritérií, které zabraňuje opomenutí komorbidních poruch – častému problému nestrukturovaného klinického rozhovoru. Výzkum opakovaně ukazuje, že při použití strukturovaného rozhovoru je identifikováno významně více komorbidních diagnóz než při běžném klinickém posouzení.

Omezením SCID je jeho časová náročnost, závislost na kooperaci pacienta a skutečnost, že zachycuje pouze diagnostické kategorie DSM-5 – neposkytuje tedy informace o dimenzionální závažnosti symptomů, osobnostní dynamice ani o funkčních dopadech.

Dostupnost v ČR: SCID-5 existuje v řadě jazykových verzí a je používán na specializovaných pracovištích i ve výzkumném kontextu v České republice. V rutinní ambulantní praxi však zůstává jeho využití omezené, a to především z časových důvodů. Před použitím je vhodné ověřit aktuální stav licenčních podmínek u distributora.

Mini International Neuropsychiatric Interview (M.I.N.I.)

M.I.N.I. (Sheehan et al., 1998; aktuální verze M.I.N.I. 7.0.2 pro DSM-5) je krátký strukturovaný diagnostický rozhovor navržený jako časově efektivní alternativa ke SCID. Na rozdíl od polostrukturovaného formátu SCID je M.I.N.I. plně strukturovaný – otázky mají přesně předepsané znění a odpovědi jsou dichotomické (ano/ne).

Administrace trvá typicky 15–30 minut. M.I.N.I. pokrývá nejčastější psychiatrické poruchy dle DSM-5: depresivní epizodu, dystymii, suicidalitu, manickou/hypomanickou epizodu, panickou poruchu, agorafobii, sociální fobii, obsedantně-kompulzivní poruchu, PTSP, závislost na alkoholu a drogách, psychotické poruchy, anorexii a bulimii, generalizovanou úzkostnou poruchu a antisociální poruchu osobnosti.

Výhodou M.I.N.I. je jeho stručnost a jednoduchost administrace, díky čemuž může být používán i v kontextech s omezeným časem (primární péče, epidemiologický výzkum, vstupní screening v klinických studiích). Nevýhodou ve srovnání se SCID je nižší diagnostická flexibilita a menší citlivost k atypickým prezentacím poruch.

Dostupnost v ČR: M.I.N.I. je k dispozici v řadě jazykových verzí včetně češtiny a patří k nejrozšířenějším strukturovaným rozhovorům v mezinárodním výzkumném kontextu.

Clinician-Administered PTSD Scale for DSM-5 (CAPS-5)

CAPS-5 (Weathers et al., 2013) je polostrukturovaný rozhovor považovaný za referenční metodu pro diagnostiku posttraumatické stresové poruchy (PTSP). Na rozdíl od širokospektrálních rozhovorů (SCID, M.I.N.I.) je CAPS-5 zaměřen výhradně na jednu diagnostickou jednotku, ale pokrývá ji s mimořádnou důkladností.

CAPS-5 hodnotí 20 symptomů PTSP odpovídajících kritériím DSM-5, organizovaných do čtyř clusterů: intruze (cluster B), vyhýbání (cluster C), negativní změny v kognici a náladě (cluster D) a změny v reaktivitě a bdělosti (arousal; cluster E). Každý symptom je hodnocen na pětibodové škále závažnosti (0–4), která integruje frekvenci a intenzitu. Kromě symptomů CAPS-5 hodnotí také disociativní subtyp (depersonalizace, derealizace) a celkové zlepšení oproti předchozímu hodnocení.

Administrace trvá obvykle 45–60 minut. CAPS-5 je běžně používán v klinických studiích zaměřených na léčbu PTSP a je doporučován jako referenční diagnostický nástroj. V klinické praxi umožňuje nejen diagnostiku, ale i sledování závažnosti symptomů v čase. V českých doporučených postupech pro PTSP je CAPS-5 uváděn jako navazující nástroj po pozitivním screeningu pomocí PC-PTSD-5.

Dostupnost v ČR: Oficiální česká adaptace CAPS-5 s plnou psychometrickou validací dosud není k dispozici, což představuje významnou mezeru v českém psychodiagnostickém instrumentáriu, zejména s ohledem na rostoucí význam traumatologické problematiky. V rámci výzkumných projektů (např. NUDZ) se s nástrojem pracuje, ale standardizovaný komerčně dostupný český manuál chybí.

Kiddie Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia (K-SADS-PL DSM-5)

K-SADS-PL (Kaufman et al., 1997; aktualizace pro DSM-5: Kaufman et al., 2016) je polostrukturovaný diagnostický rozhovor určený pro děti a adolescenty ve věku 6–18 let. Pokrývá široké spektrum psychiatrických poruch dětského a adolescentního věku: depresivní poruchy, bipolární poruchy, úzkostné poruchy, obsedantně-kompulzivní poruchy, poruchy spojené s traumatem, ADHD, poruchy chování, tikové poruchy, poruchy příjmu potravy, psychotické poruchy a poruchy spojené s užíváním návykových látek.

Specifickým rysem K-SADS-PL je, že zahrnuje rozhovor s dítětem/adolescentem i s rodičem/pečovatelem, přičemž klinik integruje informace z obou zdrojů do souhrnného diagnostického hodnocení. Tento postup zvyšuje diagnostickou přesnost, protože děti a rodiče mají tendenci podávat informace o různých typech symptomů s odlišnou mírou spolehlivosti (děti lépe referují o internalizačních symptomech, rodiče o externalizačních).

K-SADS-PL patří k nejpoužívanějším strukturovaným diagnostickým rozhovorům v dětské psychiatrii a klinické psychologii a je standardem v klinickém výzkumu dětských psychiatrických poruch.

Dostupnost v ČR: K-SADS-PL se v českém prostředí používá na specializovaných dětských psychiatrických pracovištích a ve výzkumu. Před použitím je vhodné ověřit aktuální stav české verze pro DSM-5 u příslušného distributora.

Další strukturované diagnostické rozhovory

Posuzovací škály

Základní charakteristika

Posuzovací škály jsou nástroje, v nichž vyškolený klinik kvantifikuje závažnost symptomů na základě informací získaných z klinického rozhovoru, pozorování a případně dalších zdrojů. Na rozdíl od strukturovaných diagnostických rozhovorů, jejichž výstupem je kategoriální diagnostický závěr, poskytují posuzovací škály dimenzionální údaj – numerický skór vyjadřující míru závažnosti hodnoceného fenoménu.

Hlavní výhody posuzovacích škál zahrnují nezávislost na subjektivním sebehodnocení pacienta (na rozdíl od sebeposuzovacích dotazníků), možnost zachycení příznaků, které pacient nemusí reflektovat nebo záměrně zastírá, a citlivost ke změně v čase, která je činí vhodnými pro sledování průběhu léčby a hodnocení terapeutické odpovědi.

Omezením je závislost na kvalifikaci a zaškolení hodnotitele (riziko zkreslení hodnotitele), vyšší časové nároky na administraci a potenciální vliv klinické zkušenosti a teoretické orientace hodnotitele na hodnocení.

Hamilton Depression Rating Scale (HDRS / HAM-D)

Přehled

Hamiltonova škála deprese (Hamilton, 1960) je historicky nejvlivnější a stále nejpoužívanější posuzovací škálou pro hodnocení závažnosti depresivních symptomů. Jedná se o jednu z nejčastěji citovaných metod v celé psychiatrické literatuře.

Nejčastěji se používá verze se 17 položkami (HAM-D-17), existují však i rozšířené verze (HAM-D-21, HAM-D-24, HAM-D-31). Položky pokrývají somatické, kognitivní, behaviorální a emocionální projevy deprese. Každá položka je hodnocena na 3bodové (0–2) nebo 5bodové (0–4) škále v závislosti na konkrétním příznaku. Celkový skór HAM-D-17 se pohybuje v rozmezí 0–52.

Klinický význam

HAM-D je celosvětově nejčastěji používaným primárním ukazatelem účinnosti v klinických studiích antidepresiv. Regulatorní orgány (FDA, EMA) jej dlouhodobě akceptují jako standardní nástroj pro hodnocení terapeutické odpovědi. Kritéria pro léčebnou odpověď jsou obvykle definována jako pokles celkového skóru o ≥ 50 % oproti výchozímu hodnocení; remise je typicky definována jako celkový skór ≤ 7.

Omezení

Navzdory svému dominantnímu postavení není HAM-D bez omezení. Kritiky se týkají nadměrného zastoupení somatických položek na úkor kognitivních a emocionálních aspektů deprese, heterogenity formátu hodnocení (kombinace 3bodových a 5bodových škál), suboptimální shody hodnotitelů u některých položek a omezeného pokrytí atypických depresivních příznaků (hypersomnie, zvýšená chuť k jídlu). Jako odpověď na tyto limity byla vyvinuta Montgomery-Åsberg Depression Rating Scale (MADRS), která je vnímána jako psychometricky čistší alternativa.

Dostupnost v ČR: HAM-D je v České republice široce používána, zejména v psychiatrické praxi a výzkumu.

Montgomery-Åsberg Depression Rating Scale (MADRS)

MADRS (Montgomery & Åsberg, 1979) je 10položková posuzovací škála navržená s důrazem na citlivost ke změně v průběhu léčby antidepresivy. Každá položka je hodnocena na 7bodové škále (0–6), celkový skór se pohybuje v rozmezí 0–60.

MADRS pokrývá deset klíčových dimenzí deprese: zjevný smutek, verbalizovaný smutek, vnitřní napětí, snížená délka spánku, snížená chuť k jídlu, obtíže s koncentrací, malátnost, neschopnost prožívat pocity, pesimistické myšlenky a suicidální myšlenky. Na rozdíl od HAM-D klade menší důraz na somatické symptomy a větší důraz na jádrové emocionální a kognitivní aspekty deprese.

MADRS je vedle HAM-D druhou nejpoužívanější posuzovací škálou deprese v klinickém výzkumu a je preferována v řadě klinických studií pro svou vyšší citlivost ke změně a lepší psychometrické vlastnosti. Remise je obvykle definována jako celkový skór ≤ 10.

Dostupnost v ČR: MADRS je v české klinické praxi dobře zavedena a běžně používána.

Hamilton Anxiety Rating Scale (HAM-A)

HAM-A (Hamilton, 1959) je 14položková posuzovací škála měřící závažnost úzkostných příznaků. Položky pokrývají jak psychickou úzkost (úzkostná nálada, napětí, obavy, nespavost, kognitivní obtíže, depresivní nálada), tak somatické projevy úzkosti (muskulární, senzorické, kardiovaskulární, respirační, gastrointestinální, genitourinární a autonomní symptomy). Každá položka je hodnocena na 5bodové škále (0–4), celkový skór se pohybuje v rozmezí 0–56.

Navzdory určitým psychometrickým omezením (heterogenita obsahu, překryv se symptomy deprese, nedostatečné rozlišení mezi jednotlivými úzkostnými poruchami) zůstává HAM-A jednou z nejpoužívanějších posuzovacích škál úzkosti v klinickém výzkumu, zejména v klinických studiích anxiolytik a antidepresiv v indikaci úzkostných poruch.

Dostupnost v ČR: HAM-A je dostupná a používaná v českém klinickém prostředí.

Positive and Negative Syndrome Scale (PANSS)

Přehled

PANSS (Kay, Fiszbein & Opler, 1987) je 30položková posuzovací škála navržená pro systematické hodnocení symptomů schizofrenie a dalších psychotických poruch. Jedná se o nejpoužívanější nástroj v klinických studiích antipsychotik a o celosvětový standard pro kvantifikaci psychotické symptomatiky.

Struktura

PANSS obsahuje tři subškály:

Každá položka je hodnocena na 7bodové škále (1 = nepřítomno, 7 = extrémně). Celkový skór PANSS se pohybuje v rozmezí 30–210.

Administrace

PANSS se administruje na základě polostrukturovaného rozhovoru SCI-PANSS (Structured Clinical Interview for PANSS) v trvání přibližně 40–50 minut. Hodnocení integruje informace z rozhovoru, pozorování chování pacienta během rozhovoru a případně další dostupné zdroje (ošetřující personál, dokumentace).

Klinický význam

PANSS je prakticky univerzálním standardem jako primární ukazatel účinnosti v klinických studiích antipsychotik. Kritéria pro léčebnou odpověď jsou obvykle definována jako pokles celkového skóru o ≥ 30 % (konzervativní kritérium) nebo ≥ 20 % (liberální kritérium). V posledních letech se zvyšuje důraz na hodnocení specifických faktorových domén (pozitivní symptomy, negativní symptomy, dezorganizace, deprese, excitace) spíše než tradičních tří subškál.

Dostupnost v ČR: PANSS je v České republice standardně používán v psychiatrických zařízeních i ve výzkumu.

Young Mania Rating Scale (YMRS)

YMRS (Young, Biggs, Ziegler & Meyer, 1978) je 11položková posuzovací škála pro hodnocení závažnosti manických symptomů. Položky pokrývají klíčové projevy mánie: elevovanou náladu, zvýšenou motorickou aktivitu/energii, sexuální zájem, spánek, iritabilitu, řeč (rychlost a množství), poruchy myšlení (formální i obsahové), agresivní chování, vzhled a náhled. Čtyři položky jsou hodnoceny na 9bodové škále (0–8), zbývajících sedm na 5bodové škále (0–4). Celkový skór se pohybuje v rozmezí 0–60.

YMRS je nejpoužívanějším nástrojem pro kvantifikaci manické symptomatiky v klinických studiích i v klinické praxi. Používá se jako primární ukazatel účinnosti v klinických studiích tymostabilizérů a atypických antipsychotik v indikaci akutní mánie.

Dostupnost v ČR: YMRS je v českém prostředí používána; formální psychometrická validace na českém vzorku však dosud nebyla v plném rozsahu publikována.

Clinical Global Impression (CGI)

CGI (Guy, 1976) je extrémně stručný, ale klinicky velmi cenný hodnotitelský nástroj zahrnující tři subškály:

Předností CGI je jeho globální, klinicky intuitivní charakter – klinik hodnotí celkový klinický dojem, nikoli jednotlivé symptomy. CGI je používán prakticky ve všech klinických studiích psychofarmak jako sekundární ukazatel účinnosti a často slouží jako validační kritérium pro specifičtější škály. CGI-S a CGI-I jsou jednoduše administrovatelné a klinicky smysluplné, ale jejich reliabilita závisí na klinické zkušenosti hodnotitele.

Dostupnost v ČR: CGI je v českém prostředí běžně používán a je součástí standardního instrumentária klinických studií.

Brief Psychiatric Rating Scale (BPRS)

BPRS (Overall & Gorham, 1962; rozšířená verze BPRS-E s 24 položkami: Lukoff, Nuechterlein & Ventura, 1986) je jedna z nejstarších a stále používaných posuzovacích škál obecné psychopatologie. Původní verze obsahuje 18 položek, rozšířená 24 položek pokrývajících široké spektrum psychiatrických symptomů: somatické obavy, úzkost, depresi, suicidalitu, pocity viny, hostilitu, grandiozitu, podezíravost, halucinace, neobvyklý myšlenkový obsah, bizarní chování, zanedbanost, dezorientaci, dezorganizaci myšlení, oploštělý afekt, emocionální stažení, motorickou retardaci a nespolupráci.

Každá položka je hodnocena na 7bodové škále (1–7). BPRS byla před zavedením PANSS dominantním nástrojem v klinických studiích antipsychotik a je dosud používána v některých výzkumných kontextech, zejména tam, kde je žádoucí rychlá administrace a obecnější pokrytí psychopatologie.

Další posuzovací škály

Vztah mezi strukturovanými rozhovory a posuzovacími škálami

Strukturované diagnostické rozhovory a posuzovací škály plní v diagnostickém procesu komplementární funkce. Rozhovory odpovídají na otázku „jakou poruchu pacient má“ (kategoriální diagnostika), zatímco posuzovací škály odpovídají na otázku „jak závažné jsou symptomy“ (dimenzionální hodnocení). V klinickém výzkumu se obě skupiny metod běžně kombinují – strukturovaný rozhovor se používá k ověření diagnostické způsobilosti pro vstup do studie a posuzovací škály ke sledování průběhu a hodnocení terapeutické odpovědi.

V klinické praxi je volba konkrétního nástroje řízena diagnostickou otázkou, dostupným časem a kontextem vyšetření. Pro úvodní diagnostické posouzení je vhodný strukturovaný rozhovor (SCID-5 v klinickém a výzkumném kontextu, M.I.N.I. jako časově úsporná alternativa), pro sledování průběhu léčby posuzovací škála odpovídající hlavní diagnostické kategorii (HAM-D nebo MADRS pro depresi, PANSS pro psychotické poruchy, YMRS pro mánii) a pro celkové zhodnocení CGI.

Souhrnný přehled

* Používán v českém klinickém a výzkumném kontextu; aktuální stav formální české adaptace je vhodné ověřit u distributora.

** Formální psychometrická validace na českém vzorku dosud nebyla v plném rozsahu publikována.

Závěr a klinická doporučení

Strukturované diagnostické rozhovory a posuzovací škály představují nezbytný komplement k sebeposuzovacím dotazníkům popsaným v prvním díle této série. Zatímco sebeposuzovací dotazníky zachycují subjektivní perspektivu pacienta, rozhovory a posuzovací škály vnášejí do diagnostického procesu perspektivu školeného klinika, která je v řadě klinických situací nenahraditelná.

Pro systematické diagnostické posouzení je doporučeno používat strukturovaný rozhovor (SCID-5 v klinickém a výzkumném kontextu, M.I.N.I. jako časově úspornou alternativu), doplněný o relevantní posuzovací škálu odpovídající hlavní diagnostické otázce. Tento přístup zajišťuje jak kategoriální diagnostickou přesnost, tak dimenzionální kvantifikaci závažnosti symptomů.

Je důležité si uvědomit, že ani strukturovaný rozhovor, ani posuzovací škála nepředstavují „objektivní“ měření v přísném smyslu slova – obojí je závislé na kvalifikaci, zkušenosti a pečlivosti hodnotitele. Investice do kvalitního zaškolení a průběžné supervize administrátorů je proto nezbytnou podmínkou spolehlivého diagnostického procesu.

V příštím díle se zaměříme na projektivní metody – diagnostické přístupy vycházející z interpretace reakcí na nestrukturovaný či víceznačný podnětový materiál.