V předchozím příspěvku jsme se věnovali kulturně specifickým poruchám – syndromům, které jsou rozpoznávány jako „nemoc“ primárně v určitých nezápadních kulturách. Amok, koro, susto nebo taijin kyofusho nám připadají exotické, někdy až kuriózní. Jenže tato optika má slepou skvrnu: předpokládá, že západní diagnostické kategorie jsou univerzální, zatímco „ti druzí“ mají své kulturní zvláštnosti. Co když je to přesně naopak – co když i naše diagnózy jsou do značné míry kulturními produkty?
Tento příspěvek obrací perspektivu. Podíváme se na psychické poruchy a diagnostické konstrukty, které jsou specifické pro euroamerický kulturní okruh – a které z pohledu jiných kultur vypadají přinejmenším stejně zvláštně jako koro z pohledu nás. Přitom budeme pracovat s pojmovým aparátem, který DSM-5 označuje jako cultural concepts of distress – tedy kulturní syndromy, kulturní idiomy distresu (způsoby vyjádření utrpení) a kulturní explanace (vnímání příčin). Tyto tři roviny nejsou „exotickou přílohou“ manuálu, ale rámcem pro klinickou interpretaci jakékoliv psychopatologie – včetně té naší.
Problém WEIRD psychologie
Než se dostaneme ke konkrétním poruchám, je třeba pojmenovat širší problém. V roce 2010 publikovali Henrich, Heine a Norenzayan dnes již klasický článek, v němž poukázali na to, že naprostá většina psychologického výzkumu se provádí na populacích, které jsou WEIRD – Western, Educated, Industrialized, Rich, Democratic. Tyto populace představují relativně malý zlomek světové populace, ale generují disproporčně vysoký podíl publikovaných psychologických studií – podle některých často citovaných odhadů kolem 90 %, ačkoliv přesná čísla se liší podle oboru a sledovaného období.
Důsledek pro psychodiagnostiku je zásadní: naše diagnostické kategorie, naše normy, naše představy o tom, co je „normální“ a co „patologické“, jsou z velké části produktem jedné specifické kulturní tradice. Když obyvatelé západní Evropy považují dhat syndrom za bizarní, je to tentýž etnocentrismus, s jakým by obyvatelé Indie mohli pohlížet na naši posedlost tělesným tvarem nebo na medikalizaci dětské nepozornosti.
Poruchy příjmu potravy: západní kulturní syndrom par excellence
Mentální anorexie je pravděpodobně nejvýraznějším příkladem západního kulturně specifického syndromu. Historicky se vyskytovala téměř výhradně v severoamerických a západoevropských populacích a některé studie popisují souvislost jejího šíření do dalších kultur s internalizací západního ideálu štíhlosti.
Klíčový je zde výzkum hongkongského psychiatra Sing Lee, který v 90. letech dokumentoval případy anorexie bez tukové fobie – pacientky odmítaly jíst, ale neměly strach z tloušťky a nezabývaly se tělesným tvarem. Teprve s rostoucím vlivem západních médií se v Hongkongu začala objevovat „klasická“ západní forma s narušeným vnímáním vlastního těla (body image distortion) a chorobným strachem z tloušťky (fat phobia). Lee z toho vyvodil, že tuková fobie není jádrem poruchy, ale kulturní nadstavbou – idiomem distresu specifickým pro západní kulturu.
Z diagnostického hlediska je to zásadní zjištění. DSM kritéria pro mentální anorexii dlouho vyžadovala přítomnost strachu z přibývání na váze. Pacienti z kultur, kde tento strach není součástí prezentace, by nesplnili diagnostická kritéria – a přesto by trpěli život ohrožující poruchou příjmu potravy. DSM-5 tento problém částečně řeší rozšířením kritéria B, které nyní vedle „intenzivního strachu z přibývání na váze“ připouští i „přetrvávající chování, které brání přibírání na váze“ – tedy behaviorální definici, jež není závislá na přítomnosti kognitivní komponenty tukové fobie. Jde o krok správným směrem, ale základní kulturní zakotvení diagnostického konstruktu zůstává.
Podobně tělesná dysmorfická porucha a její varianta muskulární dysmorfie (bigorexie) jsou hluboce zakořeněny v západní kultuře, která klade extrémní důraz na fyzický vzhled jako nositele identity a sociální hodnoty. V kulturách, kde je tělesný ideál definován jinak – nebo kde tělo není primárním objektem sebehodnocení – jsou tyto poruchy popisovány méně často a mohou nabývat odlišné podoby.
Disociativní porucha identity: americký fenomén?
Disociativní porucha identity (dříve mnohočetná porucha osobnosti) je jedním z nejkontroverznějších příkladů možné kulturní podmíněnosti diagnostické kategorie. V 80. a 90. letech 20. století došlo v Severní Americe k dramatickému nárůstu diagnostikovaných případů – z několika desítek na tisíce. Mimo severoamerický kontext zůstala diagnóza extrémně vzácná.
Kritici jako Ian Hacking nebo příznivci sociokognitivního modelu argumentují, že DID je do značné míry iatrogenní a sociokulturní fenomén – že specifická kombinace terapeutických technik (hypnóza, regresní terapie), mediální reprezentace (film Sybil, 1976) a kulturních narativů o skrytém traumatu a fragmentaci self vytvořila podmínky, v nichž se tento specifický vzorec chování a prožívání mohl rozvinout a stabilizovat.
To neznamená, že disociace jako fenomén neexistuje – disociativní stavy jsou dokumentovány napříč kulturami. Ale specifická forma, kterou disociace v západním kontextu nabývá – více „osobností“ s vlastními jmény, historiemi a charakteristikami –, je kulturně podmíněná. V jiných kulturách se totožný bazální mechanismus disociace manifestuje jako posedlost duchem (např. fenomén zar v severní Africe a na Blízkém východě), trans nebo jako komunikace s předky.
Pro diagnostiku to znamená, že DID je pravděpodobně kulturním syndromem v přesně tom smyslu, v jakém tento termín definuje DSM-5 – konstelace příznaků, která je v dané kultuře rozpoznávána jako koherentní vzorec. Rozdíl oproti amoku nebo koro spočívá pouze v tom, že jde o naši kulturu, a proto nám uniká její kulturní specificita.
ADHD a medikalizace dětství
Attention Deficit Hyperactivity Disorder je diagnóza, jejíž diagnostikovaná prevalence se mezi zeměmi a kulturami liší řádově. Ve Spojených státech je diagnostikováno přibližně 9–11 % dětí školního věku, zatímco v řadě evropských zemí je diagnostikovanost výrazně nižší. Tyto rozdíly samotnou genetikou plausibilně vysvětlit nelze – velkou část variability tvoří odlišné diagnostické prahy, rozdílná školní očekávání, přístup ke službám a lokální preskripční praxe.
Z perspektivy mnoha nezápadních kultur je západní tendence diagnostikovat a medikamentózně léčit děti, které jsou nepozorné, neklidné nebo impulzivní, hluboce znepokojivá. V kulturách, kde je dětská živost považována za přirozenou a kde jsou hranice přijatelného chování nastaveny šířeji, připadá masová medikalizace dětské nepozornosti jako kulturní anomálie.
To samozřejmě neznamená, že ADHD „neexistuje“. Existují děti (a dospělí), jejichž obtíže s pozorností a impulzivitou jsou závažné a vyžadují intervenci. Ale hranice mezi „horním koncem normální variability“ a „poruchou“ je kulturně vyjednávaná – a západní kultura ji v tomto případě nastavila výrazně přísněji než většina ostatních.
Deprese: univerzální nemoc, nebo západní konstrukt?
Deprese bývá považována za jednu z nejuniverzálnějších psychických poruch. A přesto: specifická podoba, v jaké depresi konceptualizujeme na Západě – jako primárně afektivní poruchu charakterizovanou smutnou náladou, poklesem zájmů, pocity bezcennosti a vinou –, je kulturně podmíněná.
V mnoha nezápadních kulturách se ekvivalent toho, co bychom nazvali depresí, prezentuje primárně somaticky: bolestmi hlavy, únavou, pocitem tíže v těle, zažívacími obtížemi, bolestmi zad. Pacienti nehovoří o smutku, protože jejich kulturní idiom distresu je tělesný, nikoliv emocionální. Neznamená to, že „potlačují“ emoce – znamená to, že jejich kultura organizuje prožitek utrpení jinak.
Ethan Watters v knize Crazy Like Us: The Globalization of the American Psyche (2010) dokumentuje, jak se západní model deprese – včetně jeho biologické explanace (chemická nerovnováha) a preferované léčby (antidepresiva) – aktivně exportuje do kultur, které měly vlastní, funkční způsoby pojmenování a zvládání téhož distresu. Diagnostické nástroje jako BDI-II nebo PHQ-9, které operacionalizují depresi prostřednictvím primárně afektivních a kognitivních symptomů, mohou v těchto kontextech selhávat – nikoliv proto, že by pacienti netrpěli, ale proto, že trpí jinak, než naše nástroje předpokládají.
PTSD: trauma jako individuální patologie
Posttraumatická stresová porucha je další diagnóza, u níž narůstá vědomí její kulturní podmíněnosti. Kritici jako Derek Summerfield upozorňují, že PTSD v podobě, jak ji definuje DSM, je produktem specificky západního – a konkrétně amerického – kulturního kontextu: války ve Vietnamu, protiválečného hnutí a politického vyjednávání statusu veteránů.
Základní předpoklady PTSD – že traumatická událost zanechává v jedinci specifickou psychickou „stopu“, že tato stopa se manifestuje znovuprožíváním, vyhýbáním a nadměrnou ostražitostí (hyperarousal), a že léčba spočívá v individuální narativní expozici – jsou kulturně specifické. V mnoha kolektivistických kulturách je trauma zpracováváno komunitně, prostřednictvím rituálů, sdílených narativů nebo náboženských praktik. Individualizace traumatu a jeho léčby může být v těchto kontextech nejen neúčinná, ale přímo kontraproduktivní.
K tomu je třeba dodat, že konstelace posttraumatických příznaků se napříč kulturami liší i symptomově. Západní diagnostická kritéria kladou důraz na znovuprožívání a emoční otupění spojené s vyhýbáním se (numbing/avoidance), ale v jiných kulturních kontextech mohou být centrálními příznaky somatické obtíže, pocity morálního znečištění, narušení sociálních vazeb nebo duchovní dezorientace. Při použití západních diagnostických nástrojů v těchto populacích tak hrozí nejen naddiagnostika (falešně pozitivní záchyt u kulturně normativních reakcí na ztrátu), ale i poddiagnostika – pokud se klinicky relevantní posttraumatické utrpení manifestuje způsobem, který naše kritéria nerozpoznávají.
To neznamená zpochybňovat realitu utrpení po traumatických událostech. Znamená to uznat, že způsob, jakým trauma konceptualizujeme, měříme a léčíme, je hluboce ovlivněn naší kulturní tradicí – a že náš způsob není jediný ani nutně nejlepší.
Burnout a workoholismus: patologie produktivity
Burnout v DSM zatím nemá status samostatné diagnózy. V MKN-11 je zařazen nikoliv jako duševní porucha, ale jako „fenomén spojený se zaměstnáním“ (occupational phenomenon) v kapitole faktorů ovlivňujících zdravotní stav – tedy explicitně mimo kapitolu duševních poruch. Už samotné toto klasifikační rozhodnutí je kulturně-politické: vyjadřuje konsenzus, že vyhoření je důsledek pracovních podmínek, nikoliv individuální psychopatologie. Přesto je burnout konceptem hluboce zakotveným v západní a zejména severoevropské pracovní kultuře. Předpokládá specifický vztah jedince k práci: práce jako zdroj identity, seberealizace a smyslu, jehož vyčerpání vede k existenciální krizi.
V kulturách, kde je práce primárně prostředkem obživy a kde je identita odvozována od rodinných, kmenových nebo náboženských vazeb, pojem burnout nedává stejný smysl. To neznamená, že lidé v těchto kulturách nepociťují vyčerpání – ale že je konceptualizují a prožívají odlišně.
Podobně workoholismus – kompulzivní a excesivní pracovní chování – je jako patologický vzorec rozpoznáván primárně v západních společnostech, přestože se paradoxně vyskytuje i v kulturách s extrémní pracovní zátěží (japonské karoshi – smrt z přepracování – je ale konceptualizováno jinak: jako selhání systému, nikoliv jako individuální patologie).
Co z toho plyne pro diagnostiku
Obrácení perspektivy – pohled na naše vlastní diagnózy jako na kulturní produkty – má několik důležitých důsledků pro psychodiagnostickou praxi.
Reflexe kulturního zkreslení diagnostických nástrojů
Každý diagnostický nástroj implicitně obsahuje představu o tom, jak vypadá „normální“ a „patologické“ prožívání. Pokud PHQ-9 měří depresi prostřednictvím afektivních a kognitivních symptomů, implicitně předpokládá, že deprese je primárně afektivní a kognitivní porucha. Pro pacienty, jejichž kultura organizuje distres primárně somaticky, bude tento nástroj systematicky podhodnocovat závažnost obtíží.
Totéž platí pro komplexnější nástroje. MMPI-2-RF je sofistikovaný instrument, ale jeho položky a škály odrážejí západní konceptualizaci psychopatologie. Tři škály vyššího řádu (tzv. H-O škály – Higher-Order) – Emocionální/internalizační dysfunkce (EID), Dysfunkce myšlení (THD) a Behaviorální/externalizační dysfunkce (BXD) – implikují specifický hierarchický model organizace psychopatologie, který nemusí být univerzálně platný.
Diagnostická pokora
Vědomí kulturní podmíněnosti našich kategorií by mělo vést k tomu, co bychom mohli nazvat diagnostickou pokorou. V praxi to znamená dvojí: za prvé explicitní práci s referenční normou – tedy vědomí, vůči jaké populaci a jakému kulturnímu standardu naše nálezy interpretujeme; za druhé systematické mapování kulturního významu symptomů, nikoliv pouze jejich přítomnosti. Právě k tomu slouží Rozhovor pro kulturní formulaci (Cultural Formulation Interview, CFI) z DSM-5, který by měl být chápán nikoliv jako volitelný doplněk pro „exotické“ případy, ale jako integrální součást diagnostického uvažování vždy, když existuje byť jen pravděpodobnost kulturního vlivu na prezentaci obtíží – což je, přísně vzato, vždy.
Diagnostická pokora neznamená diagnostický relativismus – neznamená to, že „všechno je stejně dobré“ nebo že diagnostika nemá smysl. Znamená to, že diagnostický závěr by měl vždy explicitně reflektovat svůj referenční rámec a jeho limity.
Směrem k integrativní diagnostice
Budoucnost psychodiagnostiky pravděpodobně nespočívá ani v univerzalistickém přístupu (jedna diagnostika pro všechny), ani v kulturním relativismu (každá kultura má svou diagnostiku), ale v integrativním přístupu, který dokáže pracovat s napětím mezi obecným a specifickým. Rozhovor pro kulturní formulaci z DSM-5 je krokem tímto směrem – ale pouze krokem. Potřebujeme diagnostické postupy a nástroje, které dokáží zachytit jak transkulturální jádro psychopatologie, tak její kulturně specifické manifestace.
A potřebujeme ochotu přiznat si, že taijin kyofusho není o nic „exotičtější“ než naše přesvědčení, že štíhlost rovná se krása, že smutek je nemoc mozku nebo že nepozorné dítě potřebuje stimulancia.
Závěrem
Kultura není jen „kontext“, do kterého zasazujeme univerzální diagnózy. Kultura spoluutváří samotnou povahu toho, co prožíváme jako nemoc, jak ji pojmenováváme, jak ji měříme a jak ji léčíme. Západní diagnostické kategorie nejsou výjimkou – jsou kulturními produkty stejně jako amok, susto nebo dhat syndrom. Jediný rozdíl spočívá v tom, že jsou naše, a proto je vnímáme jako samozřejmé.
Psychodiagnostika, která si toto neuvědomuje, riskuje, že bude zaměňovat vlastní kulturní perspektivu za objektivní realitu. A to je chyba, kterou si – v době rostoucí kulturní diverzity i v české klinické praxi – nemůžeme dovolit.