Narcistická porucha osobnosti (NPO) představuje jednu z nejkomplexnějších diagnostických výzev v klinické praxi. Kombinuje fascinující klinický obraz s obtížnou diferenciální diagnostikou a značnou variabilitou prezentace.
Klasifikační vymezení
MKN-10 nezařazuje narcistickou poruchu jako samostatnou diagnostickou kategorii. Nachází se pouze v příloze jako „jiné specifické poruchy osobnosti“ (F60.8), což odráží historicky menší důraz evropské psychiatrie na tuto jednotku. V klinické praxi se často překrývá s histriónskou nebo emočně nestabilní poruchou.
DSM-5 naproti tomu definuje NPO jako samostatnou kategorii charakterizovanou pervazivním vzorcem grandiozity, potřebou obdivu a nedostatkem empatie. Diagnostická kritéria zahrnují devět bodů, z nichž musí být přítomno alespoň pět: grandiózní pocit vlastní důležitosti, fantazie o neomezeném úspěchu a moci, přesvědčení o vlastní výjimečnosti, požadavek nadměrného obdivu, pocit oprávněnosti, interpersonální vykořisťování, deficit empatie, závist a arogantní chování.
Alternativní model poruch osobnosti v DSM-5 (sekce III) přináší dimenzionální pohled zdůrazňující narušení ve fungování self (identita a sebesměřování) a interpersonálních vztahů (empatie a intimita) spolu s patologickými rysy grandiozity a vyhledávání pozornosti.
Psychodynamická perspektiva
Psychoanalytické porozumění narcismu prošlo značným vývojem. Heinz Kohut konceptualizoval narcistickou patologii jako důsledek selhání empatického zrcadlení v raném vývoji. Dítě, které nezažilo adekvátní validaci svých potřeb, si nevytvoří koherentní self a zůstává závislé na vnějších zdrojích sebeúcty. Narcistická grandiozita pak představuje kompenzační strukturu chránící křehké jádro osobnosti.
Otto Kernberg nabízí odlišnou perspektivu vycházející z teorie objektních vztahů. Narcistickou strukturu chápe jako patologickou fúzi ideálního self, ideálního objektu a reálného self, která vzniká jako obrana proti primitivní závisti a agresi. Kernberg rozlišuje různé úrovně závažnosti od vysokofunkčního narcismu po maligní narcismus hraničící s antisociální patologií.
Obě tradice se shodují na klíčové roli rané vztahové zkušenosti a na tom, že manifestní grandiozita zakrývá hlubinnou nejistotu a zranitelnost. Terapeuticky významné je rozpoznání, že narcistická fasáda chrání před nesnesitelnou bolestí spojenou s pocity bezcennosti.
Fenomenologie a klinický obraz
V klinické praxi se setkáváme s různými variantami narcistické prezentace. Grandiózní typ odpovídá klasickému popisu – okázalý, sebejistý, dominantní, často úspěšný v kompetitivních prostředích. Vulnerabilní typ je naopak přecitlivělý, stažený, reagující na kritiku depresí či hanbou. Mnozí pacienti oscilují mezi oběma póly v závislosti na životních okolnostech.
Narcističtí pacienti typicky vyhledávají pomoc nikoli pro samotné narcistické rysy, ale pro sekundární obtíže – depresivní reakce po narcistickém zranění, vztahové krize, profesní selhání nebo komorbidní úzkostnou či afektivní symptomatiku. Terapeutický vztah bývá komplikován idealizací a devalvací, přecitlivělostí na vnímané kritické komentáře a obtížemi s přijetím omezení terapeutického rámce.
Diagnostické metody
Klinický rozhovor
Rozhovor zůstává základním diagnostickým nástrojem. V jeho rámci se snažíme mapovat diagnostická kritéria dle klasifikačních systémů. Klinicky cenné je ale rovněž sledování procesuálních aspektů rozhovoru – jak pacient zachází s terapeutem, jak reaguje na konfrontaci s limity, jak popisuje vztahy a jak reguluje sebehodnocení. Narcistická patologie se často projeví subtilněji v tom, jak pacient mluví, než v tom, co říká.
Sebeposuzovací metody
MMPI-2 a MMPI-2-RF poskytují užitečné, byť nepřímé indikátory narcistické patologie. Relevantní jsou především škály narcismu v PSY-5 (NEGE negativní emocionalita, AGGR agresivita) a obsahové škály. Typický profil může zahrnovat elevaci na škále Ma (hypomanie) odrážející grandiozitu, nízké skóry na škálách úzkosti a deprese (pokud není přítomna dekompenzace) a specifické vzorce na škálách validity odrážející obrannou prezentaci. U MMPI-2-RF je relevantní kombinace škál RC9 (hypomanická aktivace), AGGR (agresivita) a nízkých hodnot RC2 a RC7.
PID-5 (Personality Inventory for DSM-5) přímo měří maladaptivní osobnostní rysy včetně domén relevantních pro narcismus – grandiozitu, vyhledávání pozornosti a nedostatek empatie.
NPI (Narcissistic Personality Inventory) představuje nejrozšířenější specifickou sebeposuzovací metodu, ač zachycuje především grandiózní aspekty narcismu.
Projektivní metody
Rorschachova metoda v systému CS/R-PAS nabízí unikátní pohled na narcistickou dynamiku. Relevantní proměnné zahrnují reflexní odpovědi (Fr) jako markery egocentrismu, poměr párových odpovědí, kvalitu lidských reprezentací (GHR:PHR, M-, Hx), specifické obsahové kategorie a formální kvalitu odpovědí. Důležitá je integrace kvantitativních dat s kvalitativní analýzou obsahu a procesu odpovídání.
TAT a další apercepční metody odhalují narcistické téma skrze analýzu narativů – typické jsou příběhy s protagonisty vyžadujícími obdiv, reagujícími na kritiku či bojujícími s pocity méněcennosti. Vztahová schémata v příbězích často odrážejí povrchnost, vykořisťování nebo idealizaci-devalvaci.
Kresebné metody mohou doplnit diagnostický obraz, byť s omezenou psychometrickou oporou. Pozornost zasluhuje velikost figury, elaborace detailů a celkový dojem prezentace.
Diferenciální diagnostika
Odlišení od příbuzných poruch vyžaduje pečlivou analýzu. Antisociální porucha sdílí deficit empatie a vykořisťující tendence, ale postrádá potřebu obdivu a typickou narcistickou vulnerabilitu. Histriónská porucha zahrnuje dramatičnost a potřebu pozornosti, ale bez grandiózního sebepojetí. Hraniční porucha může zahrnovat narcistické rysy, ale typicky s výraznější afektivní dysregulací a nestabilní identitou.
Diagnosticky náročné je rozlišení narcistických rysů od narcistické poruchy – určitá míra zdravého narcismu je adaptivní a normální. Patologickým se narcismus stává tehdy, když působí významné utrpení nebo narušuje fungování.
Závěr
Diagnostika narcistické poruchy osobnosti vyžaduje multimodální přístup kombinující strukturované interview, sebeposuzovací metody a projektivní techniky. Žádná jednotlivá metoda není dostačující – teprve integrace různých zdrojů informací umožňuje zachytit komplexitu narcistické patologie v jejích manifestních i latentních aspektech. Klíčové je udržet rovnováhu mezi kriteriální diagnostikou a porozuměním individuální dynamice, která dává narcistickým rysům jejich specifický význam v kontextu konkrétního života.
Tento text slouží jako přehledový materiál pro odbornou veřejnost. Diagnostika poruch osobnosti náleží do rukou kvalifikovaných klinických psychologů a psychiatrů.