Posuzování poruch myšlení a vnímání patří k běžným úkolům klinického psychologa. V několika příspěvcích se budu tomuto tématu věnovat podrobněji. Dnes začnu vymezením základních pojmů, které tvoří konceptuální základ pro diagnostickou práci v této oblasti.
Vycházím přitom z publikace Psychological Assessment of Disordered Thinking and Perception, kterou editovali Irving B. Weiner a James H. Kleiger a která vyšla v nakladatelství APA v roce 2021. Jde o komplexní přehled současných metod hodnocení poruch myšlení a vnímání, zahrnující klinické rozhovory, sebeposuzovací dotazníky, výkonové metody i neuropsychologické přístupy.
Realita a smysl pro realitu
Autoři chápou realitu jako sdílený, intersubjektivně ověřitelný svět. Fakta, vjemy i přesvědčení v něm lze konfrontovat s konsenzem ostatních lidí a s objektivní evidencí.
Smysl pro realitu označuje vnitřní psychickou funkci, která člověku umožňuje odlišovat vnější, sdílenou realitu od vnitřních stavů — fantazií, představ, snů a dalších intrapsychických obsahů.
Smysl pro realitu versus percepce reality
Důležité je rozlišovat mezi těmito dvěma konstrukty. Smysl pro realitu představuje primárně ego-funkci: schopnost rozlišovat „já versus ne-já“ a „uvnitř versus venku“, reflektovat vlastní prožívání a jeho vztah k vnějším událostem.
Percepce reality je oproti tomu spíše proces, jakým jsou senzorické vstupy přijímány a organizovány — jak člověk vidí, slyší a interpretuje svět. Percepce může zůstat relativně intaktní, i když je smysl pro realitu narušen. Typickým příkladem je přesná percepce doprovázená bludným hodnocením vnímaného.
Testování reality
Testování reality je funkce umožňující ověřovat vlastní vjemy, představy a přesvědčení proti externímu světu, korigovat je podle nové evidence a zohledňovat perspektivu druhých.
Porucha testování reality se projevuje zejména:
- rigidním lpěním na subjektivních přesvědčeních navzdory jednoznačným protidůkazům,
- neschopností rozlišit vnitřní obsahy (fantazie, intruzivní myšlenky) od vnější reality,
- přisuzováním idiosynkratického, bizarního či magického významu vnějším událostem.
Dezorganizované versus nelogické myšlení
Autoři důsledně rozlišují mezi poruchou formy a poruchou obsahu myšlení.
Dezorganizované myšlení označuje poruchu formální struktury myšlení a jeho projevu v řeči. Patří sem tangenciální odbočování, uvolněné asociace, inkoherence, slovní salát, neologismy, chudost nebo naopak chaotičnost toku myšlenek.
Nelogické myšlení je spíše poruchou obsahu a úsudku. Závěry nevyplývají z premis, používají se chybné nebo idiosynkratické premisy, dochází ke skokům v inferenci, přetrvává magické a dereistické myšlení.
Podstatné je, že dezorganizace se může objevit bez výrazné nelogičnosti (dezintegrovaný tok při relativně zachovaných logických vazbách) a naopak nelogičnost může existovat při relativně zachované gramatické a strukturální organizaci promluvy.
Psychotické fenomény
Psychotické fenomény jsou definovány funkčně jako projevy významně narušeného vztahu k realitě. Typicky jde o halucinace (zejména sluchové), bludy (pevná, nevývratná, bizarní nebo zcela nekorigovatelná přesvědčení) a těžkou poruchu testování reality s výraznou ztrátou smyslu pro realitu.
Autoři zdůrazňují dva důležité aspekty. Za prvé, psychotické fenomény jsou dimenzionální — mohou se vyskytovat v různé míře napříč diagnózami, včetně poruch nálady, poruch osobnosti či neurokognitivních poruch. Za druhé, přítomnost jednotlivých psychotických prvků ještě nutně neznamená plně rozvinutou psychotickou poruchu ve smyslu diagnostické kategorie. Rozhodující je rozsah, pervazivita, dopad na fungování a stabilita v čase.
Závěr pro diagnostickou praxi
Všechny uvedené konstrukty — smysl pro realitu, testování reality, dezorganizace a nelogičnost myšlení, psychotické fenomény — jsou pojímány jako hodnotitelné dimenze ego-funkcí. Promítají se do volby diagnostických metod, od klinického rozhovoru a škál psychotických symptomů až po výkonové a projektivní techniky zachycující kvalitu myšlení a percepce v méně strukturovaných situacích.
Autoři doporučují multimetodový přístup: spojení strukturovaného zjišťování obsahu (rozhovor, škály) s analýzou formy a organizace myšlení (výkonové a projektivní metody). Poruchy testování reality a psychotické fenomény totiž mohou být v různých kontextech částečně maskované, nebo naopak zesílené.
V dalších příspěvcích se budu věnovat jednotlivým diagnostickým metodám podrobněji.