Když se řekne „poruchy myšlení“, většině lidí se vybaví něco dramatického – halucinace, bludy, ztráta kontaktu s realitou. Klinická praxe je ale nuancovanější. Dezorganizované myšlení a percepce se mohou projevovat subtilmě: jako neschopnost utřídit si myšlenky do koherentního celku, jako tendence ulpívat na povrchových rysech situace místo pochopení jejího hlubšího významu, nebo jako zvláštní „skluzy“ v logice a kauzalitě.
Právě tyto jemnější formy dezorganizace bývají diagnosticky nejzávažnější – a zároveň nejhůře zachytitelné. Standardizované dotazníky a strukturované rozhovory je často minou, protože vyžadují, aby člověk dokázal své obtíže pojmenovat a popsat. To je ovšem přesně ta schopnost, která bývá narušená.
V dnešním příspěvku se podíváme na dvě metody, které k tomuto problému přistupují z odlišných stran: Tematický apercepční test (TAT) a Warteggův kresebný doplňovací test (WDCT). Oběma se věnuje samostatná kapitola v knize Kleigera a Weinera.
Obě patří mezi projektivní metody (v současné mezinárodní terminologii označované jako performance-based). Projektivní princip je ovšem jen jedna stránka věci: člověk při práci s nejednoznačným podnětem nevyhnutelně promítá své vnitřní vzorce vnímání a myšlení. Druhá, neméně důležitá stránka spočívá v tom, jak člověk úlohu řeší – jak organizuje své myšlenky, jak strukturuje příběh, jak zvládá nejednoznačnost. Oba testy tak nedávají odpověď jen na to, co člověk do podnětu projikuje, ale i na to, jakou kvalitu má samotné zpracování.
TAT: Příběhy, které vyprávíme o druhých – a o sobě
Tematický apercepční test je jednoduchý na první pohled: respondent dostává obrázky a má o nich vyprávět příběhy. Co se děje, co předcházelo, co postavy cítí, jak to dopadne. Hedwig Teglasi, autorka příslušné kapitoly, ovšem ukazuje, že právě v těchto příbězích se odkrývá něco zásadního: způsob, jakým člověk zpracovává informace.
TAT totiž není jen o obsahu příběhu – o tom, co respondent říká. Je především o tom, jak to říká. Dokáže příběh logicky uspořádat? Vidí v obrázku to, co tam skutečně je, nebo si přídává věci, které tam nejsou? Propojuje myšlenky, pocity a jednání postav do smysluplného celku, nebo skládá fragmentární střípky bez vnitřní logiky?
Teglasi zasazuje TAT do kontextu narativního zpracování informací. Vyprávět příběh je pro člověka přirozený způsob, jak dává světu smysl: skládáme události do sekvencí, hledáme příčiny a důsledky, přisuzujeme druhým záměry a motivy. Když tato schopnost selhává – když příběhy ztrácejí soudržnost, kauzalitu nebo kontakt s tím, co je na obrázku skutečně zobrazeno – může to být signálem narušeného myšlení.
Co přesně TAT zachycuje?
Teglasi rozlišuje několik vzájemně propojených domén, ve kterých se kvalita zpracování informací projevuje. První je abstrakce – nakolik dokáže respondent překročit to, co je na obrázku doslova vidět, a odvodit hlubší význam scény. Člověk, který se drží povrchu („vislí tam nějaké věci, je to tmavé“), zpracovává informace jinak než ten, kdo si domyslí, co postava prožívá a proč.
Druhá doména se týká propojení poznávání a prožívání (v originále cognitive-experiential integration) – tedy toho, jak komplexně a organizovaně dokáže respondent propojit různé složky příběhu: okolnosti, pocity, záměry, jednání a výsledky. Na vyšších úrovních adaptace příběhy tvoří kohezivní celek; na nižších se rozpadají na nesouvisející fragmenty.
Třetí doménou je percepční integrace: vidí respondent v obrázku to, co tam je? Rozpoznává napětí a emoce, které scéna vyjadřuje, nebo je přehlíží či si je přetáčí po svém? A poslední doménou je asociativní organizace: jak na sebe myšlenky navazují, zda se příběh někam ubírá, nebo zda volně přeskakuje od nápadu k nápadu bez zjevného červeného vlákna.
Jedno důležité rozlišení
Teglasi upozorňuje na zásadní rozlišení, které bývá v praxi opomíjeno: rozdíl mezi typickým a maximálním výkonem. Strukturované neurokognitivní testy (například testy paměti nebo pozornosti) zjišťují, čeho je člověk schopen za optimálních podmínek. TAT naproti tomu ukazuje, jak člověk zpracovává informace v běžném módu – při relativně volném, nestrukturovaném úkolu. Proto korelace mezi oběma typy měr bývají nízké a v diagnostické baterii dává smysl použít obě metody.
Právě v tom spočívá diagnostická síla TAT: neodhalí obtíže, které se projeví jen tehdy, když situace vyžaduje maximální výkon, ale ty, které člověka provázejí v každodenním životě – ve způsobu, jakým si přirozeně vypráví svůj příběh.
WDCT: Kresby, které prozrazují víc než slova
Warteggův kresebný doplňovací test přistupuje k problému z úplně jiné strany. Místo slov používá kresby. Respondent dostává formulář s osmi políčky, z nichž každé obsahuje jednoduchý grafický podnět – tečku, čárku, vlnovku, bod. Úkolem je každý podnět doplnit kresbou. Žádné správné odpovědi, žádná časová tíseň – jenom tužka a osm malých políček.
Za touto zdánlivě prostou úlohou se však skrývá promyšlený diagnostický přístup. Alessandro Crisi, autor příslušné kapitoly, připomíná, že WDCT vznikl ve 20. letech 20. století v rámci psychologie totality (Ganzheit psychologie) – směru, který zdůrazňoval celistvé uchopení osobnosti. Každý z osmi grafických podnětů není náhodný: každý nese specifický vyvolávací charakter – centralitu, vitalitu, směřování, tíživost, kontrapozici, syntézu, delikátnost či zaoblení.
Aniž by to věděl, respondent se prostřednictvím svých kreseb vypořádává s tématy, která každé políčko evokuje. A způsob, jakým to dělá – nebo nedokáže dělat – prozrazuje něco o tom, jak zpracovává informace, jak vnímá realitu a jak organizuje svůj vnitřní svět.
Crisiho Wartegg systém
Test samotný existuje už téměř sto let, ale svůj moderní skórovací a interpretační systém získal až díky Crisimu a jeho Crisi Wartegg System (CWS). Crisi vybudoval CWS na základě administrace tisíců Warteggových i Rorschachových testů a čerpal z paralel mezi oběma metodami. Výsledkem je systém s osmi primárními skórovacími kategoriemi, propracovaným strukturálním souhrnem a rozsáhlým normativním zázemím.
CWS nehodnotí jen „kresby“. Hodnocení probíhá na několika úrovních: kvalita formy kreseb (jsou jasné, rozpoznatelné?), jejich obsah (co respondent nakreslil?), vyvolávací soulad (reaguje kresba na to, co podnět evokuje?), afektivní kvalita (jaký emocionální náboj kresba nese?) a celá řada dalších ukazatelů, včetně pořadí, v jakém respondent políčka vyplňuje, a samotného grafického zpracování.
Co prozradí kresby o myšlení?
Crisi identifikuje dvanáct rysů, které pomáhají zachytit dezorganizované myšlení a percepci. Některé jsou intuitivně srozumitelné: například to, zda respondent vůbec pochopil instrukce (překvapivě častý problém v klinických skupinách), nebo zda jsou jeho kresby v různých políčkách kvalitně vyrovnané, anebo naopak dramaticky kolísají.
Jiné rysy jsou specifické pro grafickou modalitu: tzv. blackening (začernění podnětu bez přidání významu) a enkapsulace (obkroužkování podnětu bez jeho integrace do kresby) patří mezi extrémní obranné strategie, které se v těžkých formách vyskytují u závažně narušených pacientů. Obrázně řečeno: místo toho, aby respondent s podnětem něco udělal, buď ho překryje, nebo obejde.
Mezi klíčové indexy CWS patří procento odpovědí s dobrou kvalitou formy (FQ+%), které odráží celkovou kvalitu kognitivního zpracování, a procento odpovědí sladněných s vyvolávacím charakterem daného políčka (EC+%), které je obzvlášť citlivé k přítomnosti dezorganizace. Výzkumy konzistentně ukazují, že klinické skupiny se v těchto indexech výrazně odlišují od normativních.
Co mají společného a čím se liší
TAT a WDCT sdílejí základní filosofii: nechávají člověka čelit nejednoznačnému podnětu a sledují, co s ním udělá. Oba staví na projektivním principu – člověk do nejednoznačného podnětu projikuje své charakteristické vzorce vnímání a myšlení. Zároveň však oba zachycují i druhou stránku: kvalitu a organizaci samotného zpracování úlohy. A oba se zaměřují na typický výkon – nikoli to nejlepší, čeho je člověk schopen, ale to, jak funguje za běžných, nestrukturovaných podmínek.
Liší se však modalitou. TAT je narativní úloha – pracuje se slovy, příběhy, jazykem. WDCT je grafická úloha – pracuje se kresbou, linií, tvarem. To není banalní rozdíl. Verbalizace a kresba kladou nároky na odlišné aspekty kognitivního zpracování. Někdo, kdo verbálně zvládne koherentní příběh, může v kresbách odhalit dezorganizaci, která by jinak zůstala skryta – a naopak.
Oba nástroje tak přispívají k tomu, co Kleiger (2021) zdůrazňuje v celé knize: principy hodnocení dezorganizovaného myšlení a percepce by neměly být vázány na jedinou metodu. Různé nástroje zachycují různé aspekty téhož fenoménu a teprve jejich kombinace dává plastičtější obraz.
Proč na tom záleží
Dezorganizované myšlení není jen odborný termín z psychopatologie. Je to něco, co se dotýká životů konkrétních lidí – dětí, které mají potíže ve škole, dospívajících, kteří nedokážou navázat vztahy, dospělých, kterým se rozpadá schopnost fungovat v každodenním životě. Čím přesněji dokážeme tyto obtíže zachytit a popsat, tím lépe můžeme naplánovat pomoc.
TAT a WDCT nám k tomu dávají nástroje, které jdou za hranice dotazníků a strukturovaných rozhovorů. Umožňují nahlédnout, jak člověk přirozeně organizuje svůj vnitřní svět – ať už prostřednictvím příběhů, nebo kreseb.
Zdroj: Teglasi, H. (2021). Thematic Apperception Test (TAT) for Assessing Disordered Thought and Perception; Crisi, A. (2021). Wartegg Drawing Completion Test (WDCT) for Assessing Disordered Thought and Perception. In J. H. Kleiger & I. B. Weiner (Eds.), Psychological Assessment of Disordered Thinking and Perception. APA.