V současné psychologii, a specificky v psychologické diagnostice, se stále častěji setkáváme s pojmem evidence-based – s požadavkem, aby naše postupy byly podloženy empirickými důkazy. Tento požadavek je legitimní a důležitý. Současně však existuje druhý pól, který bývá označován, poněkud ironicky, jako eminence-based přístup: praxe založená na autoritě, zkušenosti a osobním přesvědčení uznávaných odborníků. Otázka, kterou chci položit, zní: musí tyto dva přístupy nutně stát proti sobě?
Co znamená evidence-based přístup
Pojem evidence-based medicine (EBM) zavedl počátkem devadesátých let Gordon Guyatt a dále jej rozpracoval především David Sackett. V původní definici EBM nestojí pouze na empirických datech – jde o integraci tří složek: nejlepších dostupných důkazů, klinické expertnosti a hodnot a preferencí pacienta. Tato definice je důležitá právě proto, že klinická zkušenost není z evidence-based přístupu vyloučena – je jeho integrovanou součástí. V polemikách se však tato skutečnost často opomíjí.
V kontextu psychologické diagnostiky znamená evidence-based přístup především používat nástroje s prokázanou validitou a reliabilitou, interpretovat výsledky na základě normativních dat a empiricky podložených vztahů, zohledňovat základní míry výskytu (base rates) a pracovat s koncepty jako inkrementální validita a klinická užitečnost. To vše jsou požadavky rozumné a žádoucí.
Co znamená eminence-based přístup
Označení eminence-based vzniklo jako kritická parodie tradiční praxe, v níž o správnosti postupu rozhodovala autorita zkušeného odborníka, nikoli systematicky shromažďovaná data. V medicíně se traduje sarkastická definice: eminence-based praxe znamená „dělat tytéž chyby s rostoucí jistotou po působivý počet let“. Tato definice je vtipná, avšak jednostranná.
V psychologické diagnostice bychom měli rozlišovat přesněji. To, co se označuje jako eminence-based přístup, může mít dvě zásadně odlišné podoby. Na jedné straně stojí neoprávněná tvrzení autorit, která se opakují tradící a jsou považována za pravdivá proto, že je říkají uznávaní lidé – to je skutečně problematické a zaslužuje si kritiku. Na druhé straně však stojí něco zcela jiného: autentická klinická zkušenost, systematicky budovaná a korigovaná, která představuje formu poznání, jež nelze plně zachytit ve standardních výzkumných designech.
Co je věda a kde jsou její hranice
Abychom mohli smysluplně hovořit o evidence-based přístupu, musíme se nejprve ptát, co vlastně znamená „vidence“ – důkaz. V přírodních vědách, kde koncept evidence-based přístupu vznikal, má pojem důkazu relativně jasné kontury: pozorovatelný a měřitelný jev, opakovatelný experiment, falsifikovatelná hypotéza. Věda v tomto pojetí, jak je formuloval Karl Popper, postupuje skrze systematické pokusy o vyvrácení hypotéz; to, co se nepodaří vyvrátit, se provízorně přijímá jako platné.
Psychologie se však nachází v odlišné epistemologické situaci. Její předmět – lidská psychika – není přímo pozorovatelný, není stabilně měřitelný a není plně reprodukovatelný. Psychické jevy jsou vázány na kontext, jsou ovlivňovány samotným aktem pozorování a jejich porozumění využívá jiných kognitivních operací než poznávání hmotných objektů. Již Wilhelm Dilthey na konci devatenáctého století rozlišoval mezi vysvětlením (Erklären), které je vlastní přírodním vědám, a porozuměním (Verstehen), které je vlastní vědám o člověku. Psychologická diagnostika se pohybuje na rozhraní obou: užívá standardizované nástroje a statistické postupy (vysvětlení), ale zároveň vyžaduje schopnost porozumět jedinečnému příběhu konkrétního člověka (porozumění).
Současná filozofie vědy navíc dobře ví, že ani přírodní vědy nejsou tak „tvrdé“, jak se dříve předpokládalo. Thomas Kuhn ukázal, že vědecký pokrok není lineární kumulací faktů, ale probíhá prostřednictvím paradigmatických změn, při nichž se proměňuje samotný rámec, v němž fakta nabývají smyslu. Michael Polanyi zavedl pojem tacitního poznání – víme více, než dokážeme říci – a ukázal, že i v přírodních vědách hraje podstatnou roli osobní poznání vědce, jeho intuice a schopnost rozpoznávat vzorce, které nejsou explicitně formulovány. V psychologické diagnostice je tacitní poznání přítomno v ještě výraznější míře.
Dále je třeba si uvědomit metodologická omezení, která jsou vlastní empirickému výzkumu v psychologii. Experimentální a korelační studie pracují s průměry a tendencemi v populacích. Výsledky typu „test X má validitu r = 0,45 vůči kritériu Y“ nám říkají něco důležitého o statistickém vztahu dvou proměnných, ale samy o sobě neurčují, jak interpretovat konkrétní profil konkrétního člověka. Psychologická diagnostika pracuje na rozhraní nomotetického a idiografického přístupu: využívá obecné zákonitosti, ale aplikuje je na jedinečný případ. A právě v tomto kroku – v přechodu od obecného k individuálnímu – se uplatní klinický úsudek způsobem, který nelze algoritmizovat.
Proč tyto přístupy nestojí proti sobě
Pokud se omezíme zcela a výlučně na to, co je nezvratně empiricky prokázáno, budeme v diagnostice limitováni. Diagnostika je více než mechanická aplikace řemeslných postupů. Naučit se manuál testu – poznat administrační pokyny, skórovací pravidla, tabulky norem – je nezbytný základ, avšak sám o sobě nestačí. Stejně jako znalost notového zápisu a harmonie ještě nečiní z člověka interpreta, znalost manuálu ještě nestačí k tomu, aby diagnostik získal z testu všechny informace, které test nabízí.
V diagnostickém procesu se významně uplatňuje osobnost diagnostika – jeho schopnost navázat kontakt s vyšetřovanou osobou, citlivost pro nuance jejího chování, schopnost integrovat různorodé informace do koherentního celku. Tento aspekt diagnostické práce není ani méně vědecký, ani protivědecký – je to jiný typ poznání, který se formuje především předáváním od zkušenějších kolegů, systematickou praxí pod supervízí a kontinuální sebereflexí.
V psychologické diagnostice existuje rozsáhlé nekodifikované poznání – zkušenosti a postoje, které nejsou zachyceny v manuálech, ale předávají se v rámci výcviku a supervize. Toto poznání zahrnuje například schopnost rozeznat, kdy je formální výsledek testu zavádějící, umění klást cílené otázky během administrace, cit pro to, co nazírají kvalitativní aspekty výkonu. Jde právě o ono Polanyiho tacitní poznání: diagnostik ví více, než dokáže explicitně formulovat. Bez této vrstvy zůstává diagnostika ochuzená.
O nejistotě, jistotě a profesním růstu
Je třeba pojmenovat ještě jeden jev, který s touto problematikou souvisí. Určitá míra nejistoty je přirozenou součástí diagnostické práce – a to na všech úrovních profesního vývoje. V ráných fázích profesní dráhy je tato nejistota přirozeně intenzivnější a může vyvolávat potřebu hledat oporu v něčem, co nabízí pocit jednoznačnosti a jistoty. Evidence-based přístup se pak může stát přitažlivým nikoli jako metodologický rámec, což by bylo zcela oprávněné, ale jako příslib, že diagnostická práce může být zbavena nejednoznačnosti.
Tuto tendenci lze chápat s porozuměním. V situaci, kdy diagnostik ještě nemá dostatečnou zpětnou vazbu od vlastní klinické praxe, je přirozené hledat jistotu v tom, co je „prokázáno“. Problematické to však je tehdy, pokud se požadavek evidence změní v požadavek absolutní jistoty – pokud diagnostik nechce učinit žádný závěr, který by nemohl podložit nezvratným důkazem. Takový přístup paralyzuje diagnostický proces, protože v psychologii absolutní jistota zpravidla není dostupná.
Psychologie není fyzika. Naše poznatky jsou často probabilistické, závislé na kontextu a kulturně podmíněné. Zralost diagnostika se neprojevuje nepřítomností nejistoty, ale schopností s ní pracovat: formulovat hypotézy, ověřovat je, připouštět alternativní vysvětlení, a přesto docházet ke klinicky užitečným závěrům. Paradoxně je to právě schopnost snášet nejistotu, která svědčí o profesní zralosti, nikoli o neřízeném subjektivismu.
Současně je třeba pojmenovat i opačné riziko: přílišnou důvěru ve vlastní klinický dojem, která překročí hranici od oprávněného klinického úsudku k tomu, co bychom mohli označit jako „dojmologii“ – diagnostiku založenou na dojmech bez reflexe, bez ověřování, bez ochoty podrobit svůj závěr kritice. Jak upozornil již Paul Meehl, klinický úsudek je náchylný ke konfirmačnímu zkreslení – máme tendenci si všímat informací, které potvrzují naši počáteční hypotézu, a přehlížet ty, které ji vylučují. Klinická zkušenost má hodnotu tehdy, je-li systematicky budována, korigována zpětnou vazbou a udržována v kontaktu s aktuálním poznáním oboru.
Příklad: Test kresby lidské postavy
Napětí mezi evidence-based a eminence-based přístupem lze dobře ilustrovat na testu kresby lidské postavy (Draw-a-Person Test, DAP). Tento nástroj má v psychodiagnostice dlouhou tradici – jeho počátky sahají k práci Florence Goodenoughové z dvacátých let dvacátého století, později jej jako projektivní techniku k hodnocení osobnosti rozpracovala Karen Machoverová.
Empirický výzkum přináší k testu kresby smíšené výsledky. Jako vývojový test grafického projevu, tedy nástroj pro posouzení kognitivní zralosti dětí na základě přítomnosti, proporcí a detailů tělesných částí v kresbě, vykazuje přijatelnou míru validity, byť s určitými omezeními (například stropovým efektem u starších dětí či vlivem socioekonomického zázemí a předchozích zkušeností s kreslením). Jako test osobnosti – tedy projektivní technika v tradici Machoverové – je však jeho validita nedostatečně prokázána. Výzkum opakovaně ukazuje, že spojení konkrétních kresebných znaků s osobnostními rysy má slabou empirickou oporu a může být zatíženo iluzorními korelacemi, jak ukázali již Chapman a Chapmanová ve své klasické studii z roku 1967.
A přesto: zkušený diagnostik může z kresby získat informace, které mají klinickou hodnotu – nikoli jako izolované důkazy, ale jako součást širší mozaiky diagnostických dat. Kresba může generovat hypotézy, které se následně ověřují jinými nástroji. Může odhalit kvalitativní aspekty – přístup vyšetřované osoby k úkolu, míru vynaloženého úsilí, projevy úzkosti či dezorganizace, které standardní dotazníky nezachytí. Její inkrementální validita, tedy přídatná hodnota k informacím z jiných zdrojů, může být nemalá, ovšem za předpokladu, že diagnostik na kresbě nestaví zásadní závěry a nepokouší se z ní vyvozovat to, co nabídnout nemůže.
Právě zde se ukazuje, proč je dichotomie evidence-based versus eminence-based příliš zjednodušující. Přísně evidence-based pozice by vedla k odmítnutí kresby lidské postavy jako nástroje osobnostní diagnostiky. Čistě eminence-based pozice by umožnila připsat kresbě výpovědní hodnotu, kterou empiricky nemá. Rozumný diagnostik se pohybuje mezi oběma póly: je si vědom limitů metody, ale neochází se o informace, které mu metoda může poskytnout.
Diagnostik jako nástroj
Dobrá psychologická diagnostika vyžaduje obojí: respekt k empirickým důkazům i rozvinutou klinickou kompetenci. Evidence-based přístup nám říká, jaké nástroje používat a jaké závěry jsou empiricky podložené. Klinická zkušenost nám říká, jak tyto nástroje používat v kontextu živého člověka – s jeho příběhem, motivací, obrannými mechanismy a aktuální životní situací.
V psychologické diagnostice je nejdůležitějším nástrojem diagnostik sám – jeho profesní identita, osobnost, etický postoj, schopnost sebereflexe. Empirické důkazy jsou nezbytnou korekcí, která zabraňuje, aby se klinický úsudek zvrhol v dojmologii. Klinická zkušenost je nezbytnou korekcí, která zabraňuje, aby se diagnostika stala mechanickým zpracováním čísel bez porozumění člověku.
Skutečný diagnostik není ten, kdo se rigidně drží jednoho pólu. Je to ten, kdo dokáže oba přístupy integrovat – kdo ví, kde končí evidence a začíná klinický úsudek, a kdo si je zároveň vědom, kde končí klinický úsudek a začíná dojmologie. Mezi těmito hranicemi leží prostor, v němž se odehrává skutečná diagnostická práce.
Informace o testu kresby lidské postavy jsou záměrně zjednodušeny; pro detailnější orientaci v psychometrických vlastnostech tohoto nástroje autor odkazuje na příslušnou odbornou literaturu.