V předchozím příspěvku jsem se věnoval klinickému rozhovoru, komplexním osobnostním inventářům a hodnotícím škálám. Na závěr jsem zmínil, že sebeposuzovací metody zachycují především to, co pacient o svých obtížích vypovídá, a že pro komplexní posouzení poruch myšlení a vnímání je třeba je doplnit projektivními metodami, které zachycují kvalitu myšlení a vnímání v méně strukturovaných situacích. Dnes se proto zaměřím na Rorschachův test — konkrétně na to, jak k diagnostice poruch myšlení a vnímání přistupují dva současné skórovací systémy: Rorschachův komprehenzivní systém (RCS) a systém R-PAS.
Vycházím opět z publikace Psychological Assessment of Disordered Thinking and Perception (APA, 2021), konkrétně z kapitol Irvinga B. Weinera (RCS) a Gregory J. Meyera s Joni L. Mihurou (R-PAS).
Proč právě Rorschachův test?
Rorschachův test zaujímá mezi diagnostickými nástroji zvláštní postavení. Na rozdíl od dotazníků, kde pacient odpovídá na předem formulované otázky, test od něj vyžaduje, aby sám strukturoval nejednoznačný podnět — inkoustovou skvrnu. Respondent musí čerpat ze svých vlastních percepčních a kognitivních zdrojů, aniž by měl k dispozici návod, jak „správně“ odpovědět. Právě tento volný formát činí Rorschachův test jedinečně vhodným pro odhalování poruch, které se v strukturovanějších situacích nemusí projevit.
Autoři kapitoly o R-PAS navíc upozorňují na zajímavou vlastnost rorschachovských odpovědí: i ve velmi velkých vzorcích tvoří objekty viděné jedinou osobou asi 70 % všech různých identifikovaných odpovědí. Odpovědi na Rorschachův test mají takzvané Zipfovo (mocninné) rozdělení — malý počet odpovědí je velmi častý, ale drtivá většina je vysoce individuální. To názorně ukazuje, jak silně testová situace aktivuje individuální percepční a myšlenkové vzorce.
Čtyři oblasti, které Rorschachův test zachycuje
Oba systémy — RCS i R-PAS — se shodují v tom, že Rorschachův test umožňuje hodnotit čtyři hlavní oblasti relevantní pro poruchy myšlení a vnímání. Liší se v některých detailech kódování a v konkrétních proměnných, ale konceptuální základ je společný.
Narušené myšlení
První oblastí je kvalita logického uvažování. Normální myšlení spočívá ve vyvozování logických závěrů o vztazích mezi lidmi, objekty a událostmi. V Rorschachově testu se narušené myšlení typicky projevuje dvěma způsoby. V kombinatorním myšlení respondent kondenzuje vnímané do nepravděpodobných nebo nemožných dojmů — například vnímá postavu složenou z neslučitelných částí nebo přisuzuje objektům nemožné vlastnosti. V cirkumstanciálním myšlení pak respondent vyvozuje nelogické závěry z vedlejších či nepodstatných aspektů skvrny.
Oba systémy zachycují tyto jevy prostřednictvím speciálních kognitivních skórů, které se kódují, kdykoli odpověď obsahuje logickou odchylku. RCS i R-PAS přitom rozlišují dvě úrovně závažnosti — mírné odchylky, které se občas vyskytují i u zdravých osob, a bizarní, závažné odchylky, které jsou u nepacientů vzácné a s vysokou pravděpodobností indikují poruchu myšlení.
Deviovaná verbalizace a volné asociace
Druhou oblastí je kvalita verbálního vyjadřování a schopnost udržet myšlenkovou linii. Lidé obvykle vyjadřují své myšlenky jasným, souvislým a relevantním způsobem. Když je myšlení narušené, stávají se náchylnými k volným asociacím — vyjadřují se zvláštním jazykem, produkují neologismy, redundantní popisy nebo odbíhají od tématu způsoby, které nesouvisejí s tím, co ve skvrně vidí.
Rorschachův test tyto projevy zachycuje přirozeně, protože respondent musí verbalizovat své vnímání a přitom nemá k dispozici žádný vzor, jak to dělat. Závažné odchylky v této oblasti se u nepacientů téměř nevyskytují a jejich přítomnost v protokolu spolehlivě upozorňuje na narušené myšlení.
Nadměrná abstrakce
Třetí oblast se týká tendence k nadměrné symbolizaci. Většina rorschachovských odpovědí se vztahuje k faktickým charakteristikám viděného — respondent popisuje konkrétní objekty, postavy nebo scény. Příležitostně však někteří respondenti přecházejí k úvahám o tom, co obraz symbolizuje nebo reprezentuje na abstraktní rovině. Občasný symbolický výklad není sám o sobě patologický, ale zvýšená frekvence abstraktních odpovědí může ukazovat na odtržení od konkrétní reality a sklon k idiosynkratickému myšlení.
Narušená realitní kontrola
Čtvrtou a z diagnostického hlediska klíčovou oblastí je kvalita realitní kontroly — tedy míra, do jaké respondent dokáže přesně vnímat a interpretovat vnější podněty. V Rorschachově testu se tato schopnost odráží v takzvané kvalitě formy (Form Quality): hodnotí se, nakolik odpovědi korespondují s tím, co ve skvrnách běžně vidí ostatní lidé.
Odpovědi s dobrou kvalitou formy ukazují na konvenční, přiměřené vnímání. Odpovědi s neobvyklou kvalitou formy odrážejí individualistické, ale stále přiměřené vnímání. Odpovědi se zhoršenou kvalitou formy naopak indikují zkreslené vnímání, které může odrážet vnitřní představy a zaujetí interferující se schopností zpracovávat vnější realitu.
Kompozitní ukazatele
Oba systémy nabízejí kromě jednotlivých proměnných i souhrnné indexy, které kombinují více indikátorů do jedné míry. RCS používá vážený součet kognitivních skórů (WSum6) a Perceptual-Thinking Index (PTI), R-PAS pak Thought and Perception Composite (TP-Comp) a vážený součet kognitivních kódů (WSumCog) doplněný mírou závažných narušení (SevCog). TP-Comp v R-PAS je přitom plně dimenzionální, na rozdíl od kategoriálního PTI v RCS.
Oba systémy zahrnují také Ego Impairment Index (EII-3), který k indikátorům poruch myšlení a vnímání přidává ještě ukazatele narušení interpersonálních reprezentací. Jde tak o širokopásmovou míru psychopatologické závažnosti, která přesahuje úzce kognitivní zaměření ostatních indexů.
Validita a odolnost vůči simulaci
Metaanalytické studie ukazují, že rorschachovské proměnné zaměřené na poruchy myšlení a vnímání patří k nejvalidnějším indikátorům v celém testu. Jejich validita je srovnatelná s validitou MMPI a v případě specifických proměnných pro myšlení a vnímání ji dokonce převyšuje.
Významnou praktickou výhodou Rorschachova testu je jeho relativní odolnost vůči simulaci. Respondenti, kteří se pokoušejí předstírat poruchu, mají tendenci produkovat dramaticky patologický obsah — ale přitom nejsou schopni napodobit ty strukturální rysy protokolu, které skutečné poruchy myšlení charakterizují. Simulanti typicky zvyšují obsahově nápadné odpovědi, ale kvalita formy a závažné kognitivní odchylky zůstávají v normálním rozsahu. To činí Rorschachův test cenným doplňkem sebeposuzovacích metod, které jsou vůči záměrnému zkreslování podstatně zranitelnější.
Kde se oba systémy liší
RCS a R-PAS sdílejí společný konceptuální základ, ale v několika ohledech se odlišují. R-PAS přináší revidované mezikulturní tabulky kvality formy, mezinárodní normativní data namísto původních CS norem a rozšířenou sadu kognitivních kódů. Kompozitní indexy jsou v R-PAS konstruovány dimenzionálně, což umožňuje jemnější zachycení závažnosti. Pro klinickou praxi je podstatné, že oba systémy vykazují dobrou až vynikající validitu právě v oblasti poruch myšlení a vnímání — a oba poskytují informace, které z jiných diagnostických zdrojů získat nelze.
Zdroj: Weiner, I. B. & Kleiger, J. H. (Eds.). (2021). Psychological Assessment of Disordered Thinking and Perception. American Psychological Association.