V předchozím příspěvku jsme vymezili základní pojmy, které tvoří konceptuální základ pro diagnostiku poruch myšlení a vnímání — smysl pro realitu, testování reality, dezorganizované a nelogické myšlení a psychotické fenomény. Dnes se zaměříme na první skupinu diagnostických metod: klinický rozhovor a sebeposuzovací nástroje.
Weiner a Kleiger ve své publikaci Psychological Assessment of Disordered Thinking and Perception věnují těmto metodám celou druhou část knihy. Zdůrazňují, že jde o metody založené na verbální výpovědi pacienta, ať už strukturované prostřednictvím standardizovaných dotazníků, nebo volnější v rámci klinického rozhovoru. Pro komplexní posouzení poruch myšlení a vnímání doporučují kombinovat tyto přístupy s projektivními metodami, které zachycují kvalitu myšlení v méně kontrolovaných situacích.
Klinický rozhovor
Klinický rozhovor zůstává základním nástrojem pro posouzení poruch myšlení a vnímání. V kontextu této diagnostické oblasti může mít podobu nestrukturovaného exploračního rozhovoru nebo polostrukturovaného interview s předem definovanými okruhy.
Rozhovor zaměřený na poruchy myšlení a vnímání typicky pokrývá několik oblastí. První z nich je aktuální psychický stav, kde se klinik zaměřuje na přítomnost halucinací, bludných přesvědčení, dezorganizace myšlení či řeči a dalších psychotických fenoménů. Druhou oblastí je anamnéza a průběh symptomů — kdy se obtíže objevily, jak se vyvíjely v čase, zda byly přítomny období remise. Třetí oblastí je testování reality, tedy schopnost pacienta rozlišovat vnitřní prožitky od vnější reality, korigovat svá přesvědčení na základě nových informací a zohledňovat perspektivu druhých.
Během rozhovoru klinik rovněž hodnotí formální stránku myšlení — sleduje, zda je tok myšlenek plynulý a koherentní, zda nedochází k tangenciálnímu odbočování, uvolněným asociacím či inkoherenci. Pozornost věnuje také obsahovým bizarnostem, jako jsou neobvyklé, idiosynkratické nebo magické interpretace událostí.
Výhodou klinického rozhovoru je jeho flexibilita a možnost přizpůsobit se konkrétnímu pacientovi. Umožňuje explorovat specifické oblasti podrobněji a zachytit nuance, které standardizované nástroje mohou opomenout. Nevýhodou je menší standardizace a závislost na zkušenostech a dovednostech vyšetřujícího.
Komplexní osobnostní inventáře
Pro systematické posouzení psychopatologie včetně poruch myšlení a vnímání se využívají standardizované sebeposuzovací inventáře. Tyto nástroje poskytují kvantifikované údaje umožňující srovnání s normativními skupinami a sledování změn v čase.
MMPI-2
Minnesota Multiphasic Personality Inventory-2 je nejrozšířenější komplexní osobnostní inventář v klinické praxi. Obsahuje 567 položek s dichotomickým formátem odpovědí (pravda/nepravda) a administrace trvá přibližně 60 až 90 minut.
Pro diagnostiku poruch myšlení a vnímání jsou relevantní zejména klinická škála 8 – Schizofrenie (Sc), která zachycuje široké spektrum symptomů asociovaných se schizofrenním spektrem včetně sociální izolace, neobvyklých myšlenek a percepčních odchylek. Důležitá je rovněž škála 6 – Paranoia (Pa) zaměřená na podezíravost, vztahovačnost a rigiditu myšlení.
Z obsahových škál jsou pro tuto oblast relevantní zejména škála Bizarní psychické aktivity (BIZ) zachycující bizarní myšlenkové obsahy a psychotické symptomy.
Česká adaptace MMPI-2 je dostupná od společnosti Hogrefe – Testcentrum. Autorem české verze je Karel Netík, druhé vydání z roku 2013 obsahuje i restrukturalizované klinické škály.
MMPI-2-RF
Restrukturovaná forma MMPI-2 představuje psychometricky zdokonalenou a kratší verzi původního inventáře. Obsahuje 338 položek vybraných z MMPI-2 a administrace trvá 35 až 50 minut.
MMPI-2-RF byla vytvořena s cílem eliminovat některé psychometrické problémy původní verze, zejména překrývání škál a sdílený rozptyl způsobený faktorem demoralizace. Hierarchická struktura zahrnuje škály vyššího řádu, restrukturalizované klinické škály a specifické problémové škály.
Pro diagnostiku poruch myšlení a vnímání jsou klíčové restrukturalizované klinické škály RC6 – Perzekuční myšlenky zachycující paranoidní myšlení a persekuční bludy a RC8 – Abnormní prožitky zaměřená na neobvyklé percepční a myšlenkové zážitky. Ze škál vyššího řádu je relevantní škála THD – Poruchy myšlení měřící celkovou dysfunkci myšlení.
Česká adaptace MMPI-2-RF je dostupná u společnosti Hogrefe – Testcentrum.
PAI
Personality Assessment Inventory je 344položkový inventář vyvinutý Leslie Moreyem v roce 1991. Na rozdíl od MMPI používá čtyřbodovou škálu odpovědí (vůbec neplatí – trochu platí – většinou platí – zcela platí), což přispívá k vyšší reliabilitě škál.
PAI obsahuje 22 nepřekrývajících se škál rozdělených do čtyř kategorií: validizační škály, klinické škály, škály léčebných aspektů a interpersonální škály. Pro diagnostiku poruch myšlení a vnímání jsou relevantní zejména škála Schizofrenie (SCZ) s podškálami pro psychotické zážitky, sociální odtažení a poruchy myšlení, dále škála Paranoia (PAR) zachycující hypervigilanci, persekuční myšlenky a resentiment a škála Mánie (MAN) s podškálami pro zvýšenou aktivitu, grandiozitu a iritabilitu.
Výhodou PAI je konstruktově validační přístup k vývoji, nepřekrývající se škály a dobrá diskriminační validita. Inventář je hojně využíván ve forenzní praxi.
Česká adaptace PAI v současnosti není k dispozici. Metoda je dostupná v anglické verzi a ve španělské verzi s vlastními normami.
MCMI-IV
Millon Clinical Multiaxial Inventory-IV je 195položkový inventář založený na evoluční teorii osobnosti Theodora Millona. Díky kratšímu rozsahu lze administraci dokončit během 25 až 35 minut.
MCMI-IV je primárně zaměřen na diagnostiku poruch osobnosti a klinických syndromů. Obsahuje 30 škál rozdělených na škály osobnostních vzorců (15 škál odpovídajících poruchám osobnosti), škály klinických syndromů (10 škál) a validizační škály (5 škál).
Pro diagnostiku poruch myšlení a vnímání jsou relevantní především škály závažných osobnostních patologií — schizotypní, hraniční a paranoidní vzorec — a škály závažných klinických syndromů zahrnující poruchu myšlení a bludy.
Specifikem MCMI je použití bazálních skórů (Base Rate scores) namísto standardních T-skórů. Tyto skóry zohledňují prevalenci jednotlivých poruch v klinické populaci.
Česká adaptace MCMI-IV není k dispozici. V zahraničí je metoda distribuována společností Pearson Assessments.
Posuzovací škály
Zatímco komplexní osobnostní inventáře poskytují komplexní obraz psychopatologie, specifické posuzovací škály umožňují detailnější posouzení psychotických symptomů. Tyto nástroje jsou typicky administrovány formou strukturovaného rozhovoru a vyplňuje je vyšetřující na základě pozorování a výpovědi pacienta.
PANSS
Positive and Negative Syndrome Scale je 30položková škála publikovaná v roce 1987 autory Kayem, Oplerem a Fiszbeim. Je považována za zlatý standard v hodnocení závažnosti symptomů schizofrenie a široce se využívá ve farmakologickém výzkumu.
Škála se skládá ze tří subškál. Pozitivní subškála (7 položek) hodnotí bludy, koncepční dezorganizaci, halucinatorní chování, rozrušení, grandiozitu, podezíravost a hostilitu. Negativní subškála (7 položek) zachycuje oploštělý afekt, emoční stažení, špatnou komunikaci, pasivní sociální stažení, obtíže v abstraktním myšlení, nedostatek spontaneity a stereotypní myšlení. Škála obecné psychopatologie (16 položek) pokrývá širší spektrum symptomů včetně úzkosti, deprese, motorické retardace a dalších.
Každá položka se hodnotí na sedmibodové škále od 1 (nepřítomno) do 7 (extrémně závažné). Celkové skóre se pohybuje od 30 do 210 bodů. Administrace trvá přibližně 45 až 50 minut.
Faktorové analýzy identifikovaly pět faktorů PANSS odpovídajících pozitivním symptomům, negativním symptomům, dezorganizovanému myšlení, hostilitě a rozrušení a depresi a úzkosti. Tyto faktory jsou v souladu s diagnostickými kritérii DSM-5.
SAPS a SANS
Scale for the Assessment of Positive Symptoms a Scale for the Assessment of Negative Symptoms jsou komplementární škály vyvinuté Nancy Andreasen v 80. letech.
SAPS obsahuje 34 položek hodnocených na šestibodové škále a zaměřuje se na čtyři domény pozitivních symptomů: halucinace, bludy, bizarní chování a pozitivní formální poruchu myšlení. Každá položka má jasně definovaná kotevní kritéria.
SANS používá 25 položek rovněž se šestibodovou škálou a hodnotí pět domén negativních symptomů: oploštělý afekt, alogii, avolici a apatii, anhedonii a asociálnost a poruchy pozornosti.
Obě škály byly kritizovány pro bidimenzionální zaměření, které může omezovat kliniky v posunu za dualistický model pozitivních a negativních symptomů.
BPRS
Brief Psychiatric Rating Scale je starší, ale stále používaná škála původně publikovaná Overallem a Gorhamem v roce 1962. Existuje v několika verzích — původní 16položková, rozšířená 18položková a verze BPRS-E s 24 položkami.
BPRS pokrývá širší spektrum psychopatologie než škály zaměřené specificky na psychózu. Hodnocené faktory zahrnují pozitivní symptomy, negativní symptomy, agitovanost a příznaky poruch nálady. Každá položka se hodnotí na sedmibodové Likertově škále.
Výhodou BPRS je kratší doba administrace a jednodušší použití. Nevýhodou je méně detailní zachycení negativních symptomů ve srovnání s PANSS nebo SANS.
Česká verze — Zkrácená psychiatrická posuzovací stupnice — je k dispozici.
PSYRATS
Psychotic Symptom Rating Scale poskytuje detailní hodnocení charakteristik halucinací a bludů. Na rozdíl od výše uvedených škál, které hodnotí přítomnost a závažnost symptomů, PSYRATS zachycuje kvalitativní aspekty psychotických zážitků.
Pro halucinace hodnotí frekvenci, trvání, lokalizaci, hlasitost, původ, míru negativního obsahu, míru distrese, narušení denních aktivit a kontrolovatelnost. Pro bludy hodnotí zabývanost, trvání, přesvědčení, míru distrese, narušení života a kontrolovatelnost.
Využití v kontextu poruch myšlení a vnímání
Při volbě diagnostických metod je třeba vycházet z pojmů vymezených v prvním příspěvku této série. Klinický rozhovor je nenahraditelný pro posouzení smyslu pro realitu a testování reality — vyšetřující může přímo pozorovat, jak pacient reaguje na alternativní vysvětlení a zda je schopen korigovat svá přesvědčení.
Komplexní osobnostní inventáře jako MMPI-2 nebo MMPI-2-RF poskytují standardizované údaje o psychotických fenoménech a umožňují zachytit i subklinické projevy poruch myšlení a vnímání. Jsou užitečné zejména v diferenciální diagnostice, kdy je třeba odlišit primárně psychotické poruchy od poruch osobnosti či afektivních poruch s psychotickými rysy.
Posuzovací škály slouží k podrobnému zmapování závažnosti jednotlivých symptomů a jsou nezbytné pro sledování průběhu onemocnění a účinnosti léčby. PANSS je preferována ve výzkumných kontextech, zatímco BPRS může být praktičtější pro běžnou klinickou práci.
Autoři knihy zdůrazňují, že sebeposuzovací metody a posuzovací škály zachycují především to, co pacient o svých obtížích vypovídá. Pro komplexní posouzení poruch myšlení a vnímání je nutné tyto přístupy doplnit projektivními metodami, které zachycují kvalitu myšlení v méně strukturovaných situacích. Těmto metodám se budeme věnovat v příštím příspěvku.